Трансфузионные средства

В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-

устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, им­мунная и облученная кровь.

▲ Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, от­мытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

▲ Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворот­ка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.

8.4.1. Цельная кровь

Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови со­держит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидко­сти, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцит­рат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроци­тов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6—8 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24—48 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 21—45 сут.

Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед перелива­нием на одном из стабилизирующих растворов.

Кровь донора для прямого переливания — свежая кровь без стабилизи­рующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является бы­строе свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а так­же возможность возникновения тромбоэмболии.

Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этило­вый спирт, в соотношении с кровью 1: 1. Она не замерзает при температуре —8—14 °С. Срок ее хранения 45—70 сут.

Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содер­жащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови тре­буется 50—60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусствен­ного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.

Аутокровь — собственная кровь больного, заготовленная заблаговре­менно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).

Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблю­дая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемогло­бина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может от­личаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлемен­тами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количе­ство калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гор­моны, ферменты и другие биологически активные вещества.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.

Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных меро­приятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.

Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и мно­гообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.

В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирую­щее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питатель­ное действие гемотрансфузии.

По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: от­дельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейко­цитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.

Заместительное действие заключается в возмещении утраченной орга­низмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.

Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, моби­лизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличе­нии оцк.

Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).

Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумева­ют устранение или уменьшение интоксикации организма.

Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.

Питательное действие перелитой крови заключается во введении в ор­ганизм вместе с плазмой значительного количества белков.

8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови

Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразлич­ным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реци­пиента, если кровь переливают без должных показаний.

Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относи­тельные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значитель­но ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди дру­гих лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и ос­ложнениям.

При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд во­просов:

1. Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?

2. Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?

3. Какой должна быть скорость переливания?

4. Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внут­ривенно, внутриартериально, внутрикостно)?

5. Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?

6. Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?

Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Ко­гда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются ос­нования полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающе­го больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учи­тывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопас­ными способами лечения.

Противопоказания к переливанию крови:

• абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эм­болии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения Пб—III степени; гипертониче­ская болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов го­ловного мозга, нефросклерозом;

• относительные: подострый септический эндокардит без прогресси­рующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств об­щего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровооб­ращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий тубер­кулез.

8.4.2. Клеточные компоненты крови

Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в ви­де концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется ²/з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина — от 230 до 270 г/л. Вяз­кость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.

Показания к переливанию — анемия. Введение эритроцитной массы про­исходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем перелива­ния эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоци­тов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоци­тарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или не­гемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепариро­вать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10— 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10—30 % ниже, чем в эритроцитной массе.

• Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим цен­трифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реак­ций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лей­коцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцит­ной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают боль­ным с дефицитом иммуноглобулина А.

• Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холо­дильных камерах (криобанки).

В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижает­ся содержание 2, 3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержа­щий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные».

• Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из
цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка
тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате
содержится около 5, 5 • 10⁹ кровяных пластинок, поэтому обычно кон­
центраты от нескольких доноров (как правило, 8—10) смешивают и
ресуспендируют в 50—70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра­
нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается.
Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в
циркулирующей крови менее 50 • 10⁹/л; снижении функциональной
активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю­
щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-

чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 • 10⁹/л. Лейкоцитная масса — концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с приме­сью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный цен­трифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток кро­ви, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специаль­ных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4—6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Пе­ред переливанием концентрата обязательным является установление группо­вой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септиче­ских осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной тера­пии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфу­зии лейкоконцентрата составляет в среднем 20—30 млн клеток на 1 л.

8.4.3. Плазма крови и ее препараты

Плазма нативная — жидкая часть крови, которую отделяют от эритроци­тов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3—4 сут после заготовки.

Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плаз­мы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плаз­мы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Кон­центрат нативной плазмы хранят при температуре ниже —20 °С до 2 лет.

Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре —18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых боль­ных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагу­лянтов.

Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.

Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроци­тов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.

Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.

Тромбоплазма — нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получа­ют при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.

Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре —25 °С до 2 лет.

Сыворотка — дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.

Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых незави­симо от группы крови реципиента. Срок хранения 3—5 лет при темпера­туре 4—8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой про­дукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Ос­новное из них — снижение уровня общего белка ниже критической гра­ницы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.

Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % — глобулины. Пре­парат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изо­агглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способ­ность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.

Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, по­лученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хра­нят в аналогичных условиях (—18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости пре­парата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсу­лированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему погло­щению нейтрофилами.

Аутогемофильный глобулин — препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0, 9 % раство­ром хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фак­тора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Протромбиновый комплекс — белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.

Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработан­ные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпус­кается в ампулах по 1, 5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при тем­пературе 4 °С до 3 лет.

Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммуни­зированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбуди­теля), которым привили донора. Специфические направленные имму­ноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбняч­ными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.

Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000

до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0, 9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина — лизис фибрина и фибриноге­на, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбо­эмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

8.5. Методы переливания крови 8.5.1. Техника переливания