АФО лимфатической системы

Анатомо-физиологические особенности. Закладка лимфатических узлов про­исходит на 2-м месяце внутриутробной жизни. С этого же времени (и до кон­ца жизни) осуществляется их кроветворная функция — продукция лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функциональное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12 — 14 лет с последующей инволюцией в периоде полового созревания. Лимфатические узлы новорожденного и ре­бенка первых месяцев жизни состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани с крупными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Эле­менты ретикулярной и соединительнотканной стромы узла (трабекулы, пере­городки) и капсулы практически отсутствуют. В связи с этим пальпация лим­фатических узлов у маленьких детей удается не всегда. Плохо осуществляется и защитная (барьерная) функция. Это связано как с несовершенством механи­ческого барьера, так и с недостаточной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов. Возбудители инфекционных заболева­ний, как правило, беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызывая видимой его реакции. В некоторых случаях (внутриутробные сепсис, сифилис) хроническое раздражение лимфоидной ткани инфекционным нача­лом вызывает тотальное увеличение и уплотнение лимфатических узлов, обна­руживаемое после рождения. В возрасте 1 — 3 лет лимфатические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретику­лярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекционного агента они могут служить механическим барьером и, задержав возбудителя, отве­чают на его воздействие островоспалительной, гнойной (при банальной кокковой флоре) или казеозной (при туберкулезной инфекции) реакцией. В связи с этим в преддошкольном периоде часты острые лимфадениты. К 7 —8 годам развитие лимфатического узла приближается к завершению: образуются рети­кулярная строма, трабекулы, перегородки, более узкими становятся синусы. Появляется возможность местного иммунологического подавления инфек­ционного начала. В связи с этим возникает реакция лимфатического узла на инфекцию в виде усиления его сочности, болезненности. Однако еще не­полные функциональные возможности узла способствуют его гибели и после­дующему образованию мелких множественных плотных узлов — «камушков», что чаще всего наблюдается при хронической туберкулезной интоксикации и врожденном сифилисе.

К 12 — 13 годам строение и функция лимфатических узлов соответствуют таковым взрослого человека. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную флору без видимых изменений или кратковременно увели­чиваясь в размерах и в дальнейшем нормализуясь.

Методика исследования. При оценке состояния лимфатического аппарата используют осмотр, пальпацию, пункцию и биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим исследованием. Оценивать лимфатические узлы необходимо по следующим критериям (в скобках указана норма): коли­чество в каждой группе (1 — 3, единичные), размеры (0, 2 х 0, 3 см), консистен­ция (мягкоэластическая), конфигурация (чечевицеобразная, веретенообразная), чувствительность или болезненность (безболезненные), подвижность (под­вижные), отношение к подлежащим и покровным тканям (не спаяны с ними) и друг к другу (не спаяны).

Осмотр. При осмотре обнаруживаются лишь резко увеличенные, поверх­ностно расположенные лимфатические узлы, обычно шейной группы (при лимфогранулематозе, инфекционном мононуклеозе, лейкозе).

Пальпация. Ей доступны следующие группы периферических регионарных лимфатических узлов: 1) шейные, подразделяемые на подчелюстные (под углом нижней челюсти), подбородочные (по средней линии подбородка у нижней челюсти), передне- и заднешейные (вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон), над- и подключичные (в соответствующих ямках), затылочные (на затылочных буграх); 2) подмышечные (в глубине под­мышечных впадин); 3) локтевые (над локтевым суставом, в бороздке двугла­вой мышцы); 4) торакальные (вдоль нижнего края большой грудной мышцы); 5) паховые (над пупартовой связкой); 6) увеличенные в размерах мезентериальные лимфатические узлы вдоль позвоночника слева (при туберкулезном мезадените), выявляемые при специальной подготовке больного (натощак, по­сле клизмы).

Пальпация симметричных групп лимфатических узлов производится одномоментно обеими руками (за исключением локтевых), скользящими дви­жениями. При исследовании затылочных лимфатических узлов лоб ребенка фиксируется большими пальцами, остальные пальцы ощупывают затылочные бугры. Локтевые лимфатические узлы пальпируются при согнутом локтевом суставе, подмышечные — при опущенных руках больного. Диффузное увеличе­ние, сочность лимфатических узлов всех групп, безболезненных, эластичных, сохраняющих подвижность, является одним из основных симптомов лимфатико-гипопластического диатеза. Экссудативно-катаральному диатезу более свойственна гиперплазия регионарных (по отношению к кожному процессу) групп.

Лимфоаденит (воспаление лимфатических узлов) может быть острым или хроническим, местным или диффузным, обусловленным общим за­болеванием или локальной инфекцией.

Острый диффузный лимфоаденит нередко сопровождает та­кие заболевания, как инфекционный мононуклеоз, сывороточная болезнь, си­стемная красная волчанка и др. При этом пальпируются все группы лимфати­ческих узлов — мягкоэластические, увеличенные, болезненные, со слегка отечными окружающими тканями.

Для некоторых заболеваний (в основном инфекционных) патогномоничным симптомом является преимущественное локальное увеличе­ние одной из групп (что не исключает и диффузного процесса в лимфатиче­ских узлах). Так, при поражении глотки любого происхождения (дифтерия, скарлатина) увеличиваются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы, при инфекционном мононуклеозе — заднешейные, при краснухе — заты­лочные, при эпидемическом паротите — переднеушные, при врожденном сифи­лисе — локтевые. Локальное, вызванное банальной флорой воспаление лимфа­тических узлов очень болезненно, может сопровождаться периаденитом или аденофлегмоной (при одновременном поражении подкожной клетчатки и ко­жи), образованием свищей. Туберкулезный лимфаденит чаще всего имеет шейную локализацию. Лимфатические узлы при этом увеличены до размеров грецкого ореха (3x2 см) или куриного яйца (5x3 см), плотные, безболезненные, спаяны между собойи с подкожной клетчаткой; через некоторое время они размягчаются, вскрываются и образуют длительно не заживающие свищи с казеозным отделяемым и последующим формированием характерно­го звездчатого рубца.

Лимфогранулематоз вызывает значительное увеличение лимфати­ческих узлов, часто наиболее выраженное в области шеи. Консистенция их при этом плотно эластическая, количество увеличено, болезненности нет, на ощупь они напоминают «мешок с картофелем». Решающей в диагностике является биопсия узла. Быстрое увеличение всех групп лимфатических узлов (подвижных, совершенно безболезненных, умеренно плотных) указывает на возможность острого лейкоза и на необходимость проведения в связи с этим соответствующего гематологического исследования. Аналогичная картина, но сопровождающаяся спаянностью лимфатических узлов между собой и с под­кожной клетчаткой, прорастанием капсулы и окружающих тканей, может сви­детельствовать о лимфосаркоматозе.