Молочная железа (glandula mammaria).

Границы: передняя срединная линия, латерально – средняя подмышечная линия. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу, состоящую из 15-20 долек. Кожа тонкая и подвижная, богато иннервирована (рефлексогенная зона). В середине железы возвышается сосок (papilla), окруженный участком пигментированной кожи, называемым oreola mammae. Подкожная клетчатка спереди наиболее толстая, она пронизана соединительно-тканными перегородками, идущими от поверхностной фасции; в этих ячейках располагаются кожные сосуды и нервы, идущие из межреберных сосудисто-нервных пучков. Освобожденная от подкожной и внутрикапсулярной клетчатки молочная железа представляется в виде 15-20 гроздевидных долек. Каждая долька имеет проток ductus lactiferi, который у основания соска расширяется в синус sinus lactiferus, затем открывается 4-6 отверстиями на соске. Сосок может быть цилиндрической, конической и грушевидной формы. Для акта сосания наиболее удобен цилиндрический и грушевидный соски.

Позади капсулы молочной железы на собственной фасции находится слой рыхлой клетчатки (ретромаммарная жировая клетчаточная щель). Глубже располагается собственная фасция груди, покрывающая большую грудную и переднюю зубчатую мышцы.

Кровоснабжение молочной железы: к медиальным отделам молочной железы артериальную кровь приносят rr mammarii et rr perforantes, начинающиеся из внутренней грудной артерии, к латеральным отделам rr mammarii lateralis из a thoracica lateralis, а также из межреберных артерий. Венозный отток осуществляется по одноименным венам и через подкожную сеть.

Лимфа от молочной железы оттекает в нескольких направлениях:

- в лимфоузлы подмышечной впадины, в основном, от наружных верхнего и нижнего квадрантов;

- от внутренних квадрантов – в парастернальные лимфоузлы, лежащие по ходу внутренней грудной артерии.

Под латеральным краем большой грудной мышцы на передней зубчатой лежат 2-4 узла Зоргиуса (nodi lymphaticis axillaris posterior) в которых прерываются сосуды от молочной железы. Они являются очагами метастазирования рака. Из центральных подмышечных узлов лимфа оттекает в верхушечные и глубокие шейные. От окологрудинных узлов слева лимфа оттекает в левый подключичный ствол и дугу грудного протока, реже – к ближайшему узлу поперечной цепи глубоких шейных узлов (узел Труазье). Справа – в правый подключичный ствол и дугу грудного протока, реже – правый яремный, в правый лимфатический проток или в правые медиастинальные узлы по ходу верхней полой вены или в правый плечеголовной ствол (Д.А. Жданов).

По межреберным лимфатическим сосудам окологрудинные лимфоузлы анастомозируют с задними средостенными узлами, расположенными спереди и сбоков от позвоночника (возможность метастазирования в тела позвонков). С другой стороны окологрудинные лимфоузлы соединены с передними средостенными, а через них – с передними стернальными, трахеобронхиальными, бронхопульмональными). Лимфатические сосуды ниже медиальной части железы связаны с лимфатическими сосудами париетальной плевры, диафрагмы, поддиафрагмального пространства и с сосудами предбрюшинной клетчатки эпигастральной области. Лимфатические сосуды обеих желез соединяются между собой через кожную сеть и через связи между окологрудинными лимфоузлами обеих сторон.

Иннервируют молочную железу rr mammarii lateralis, начинающиеся из боковых грудных кожных ветвей 2-7 межреберных нервов и rr mammarii medialis - из передних грудных ветвей кожных нервов 3-5 межреберных нервов. Нервы на задней поверхности железы образуют сплетение из петель многоугольной формы, от него в толщу железы отходят веточки, образуя внутри железы второе внутриорганное сплетение, от которого отходят ветви к молочным ходам, долькам железы и сосудам (В.К. Пивоварова). Симпатические и парасимпатические волокна идут по ходу сосудов. Собственная фасция представлена тремя, довольно плотными, листками и образует влагалище для большой грудной мышцы, для малой грудной. Здесь она называется fascia coracoclavicostalis. Кроме того она формирует футляр для передней зубчатой мышцы, а затем переходит на поясничную область в виде апоневроза lumbocostalis. Поверхностный и глубокий листки у нижнего края большой грудной мышцы срастаются, образуя межмышечное грудное клетчаточное пространство, через отверстие в глубоком листке фасции проходят сосуды и нервы a thoracoacromoalis et n pectoralis medialis et lateralis. Между малой грудной и верхней зубчатой мышцами расположена вторая глубокая клетчаточная щель, в которой проходят a thoracalis lateralis из a axillaris et n thoracicus longus, начинающиеся из плечевого сплетения.

Грудная клетка.Она образуется костным скелетом грудины, 12-ю парами ребер и 12-ю грудными позвонками, а также фасциями, мышцами, сосудами и нервами, выполняющими межреберные промежутки.

Снаружи грудная клетка покрыта тонким листком собственной фасции, которая срастается с надкостницей и надхрящницей ребер и грудины. Между фасцией и межреберными мышцами и располагается тонкий слой клетчатки.

Наружные межреберные мышцы mm intercostalis externi. Волокна их идут косо сверху вниз и латерально, доходят до хрящевой части ребер, затем переходят в membrana intercostalis externi или lig coruscontia (блестящая связка) – это вдыхательная мышца. Внутренняя косая – выдыхательная мышца- m intercostalis internus имеет противоположное направление хода волокон, спереди назад, соответствует внутренней косой мышце живота. Она начинается от грудины и доходит до рёберного угла. Между мышцами и ребрами образуется костно-мышечное межреберное фасциальное клетчаточное пространство, в котором расположены межреберные сосуды и нервы. Верхнее положение в нем занимает вена, самое нижнее положение – нерв, в промежутке между ними расположена артерия. Система артерий, отходящих от аорты, объединяется с ветвями внутренней грудной артерии и образует единое артериальное кольцо. Фасциальное влагалище межреберных сосудов связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, в связи с чем возникают трудности при остановке кровотечений из межреберных сосудов. Сзади сосудисто-нервный пучок находится в реберной борозде и прикрыт ребром, ближе к средней подмышечной линии сосуды и нерв располагаются непосредственно в межреберном промежутке, не прикрываясь ребром. От позвоночника до угла ребер сосуды и нервы не прикрыты внутренними грудными мышцами, а только внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.Этим обстоятельством объясняется возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях легких и плевры. Между задней подмышечной линией и парастернальной, начиная от VI до XI межреберных нервов, они располагаются на внутренней мышце и со стороны грудной полости прикрыты лишь фасцией и париетальной плеврой (С.С. Чхартишвили). Раздражение шести нижних межреберных нервов при плевритах и пневмониях может симулировать острое заболевание органов брюшной полости и явиться причиной диагностических ошибок. Затем идет внутригрудная фасция – висцеральная, предплевральная клетчатка и париетальная плевра.

Грудная полость – представляет собой пространство, ограниченное со всех сторон внутренней поверхностью грудной клетки, выстланной fascia endothoracica, а снизу диафрагмой, покрытой fascia phrenicopleuralis. Сверху она переходит в область шеи, через opertura thoracica superior. Во-вторых, купола обоих плевр поднимается выше верхней грудной апертуры и ограничены сверху membrana suprapleuralis, являющейся частью fascia endothoracica. Она служит верхней границей. В cavum thoracis различают три серозных полости (две полости плевры и полость перикарда) и средостение.

Средостение - mediastinum - представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди грудиной, сзади - телами грудных позвонков, с боков – медиастинальными плеврами, снизу – диафрагмой, а вверху – условной плоскостью, идущей через opertura thoracica superior. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств с клетчаткой переднего и заднего средостений.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее. Вопрос о целесообразности деления средостения на большое количество отделов не является окончательно решенным. В России принято делить средостение на два отдела – переднее и заднее. В Англии и США средостение делят на 4 отдела: верхнее – граница проводится по верхнему краю корней легких, переднее, среднее и заднее – это же деление принято в Парижской международной анатомической номенклатуре.

Д. Надь (Венгрия) делит средостение на верхнее, переднее и заднее. Верхнее средостение включает в себя все органы и образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной через верхние края корней легких.

С практической точки зрения, например, оперативных доступов к органам средостения, оно условно разделено на 4 отдела (PNA) – верхнее, переднее, среднее и заднее.

Верхнее средостение включает в себя все органы и образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной через верхние края корней легких. К ним относятся вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты с отходящими от неё сосудами (плечеголовной ствол, левую общую сонную и левую подключичную артерии), трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, лимфоузлы и сосуды, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной плоскости между грудной и передней стенкой перикарда оно содержит превисцеральную клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листке которой кнаружи от грудины расположены a et v thoracica interna, загрудинные лимфатические узлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных сосудов (аорта восходящая, верхняя полая вена, легочной ствол), бифуркацию трахеи и бронхи, легочные артерии и вены, n phrenicus, a pericardiophranica, фасциально - клетчаточные образования, лимфатические узлы.

Заднее средостение. Оно ограничено спереди задним краем бифуркации трахеи и задней стенкой перикарда, сзади – позвоночником с fascia endothoracoca. В нем располагается нисходящая аорта – aorta descendens, непарная и полунепарная вены – v azigos et v hemiazigos, симпатические стволы, внутренностные нервы – nn splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток и сосуды, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающей органы средостения.

Перикард – pericardium. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую аорту – aorta ascendens, верхнюю полую вену – vena cava superior, легочной ствол (до места его деления на правую и левую артерии) – truncus pulmonalis, устья полых и легочных вен. Внутренняя серозная часть перикарда переходит в висцеральный листок – эпикард в области крупных сосудов, впадающих в предсердие и выходящих из желудочков. В перикарде выделяют четыре отдела: передний – грудинно-реберный - который прилежит к грудной клетке и фиксирован lig sternopericardiaca. Часть грудинно-реберного отдела перикарда, прилежащая к VI-VII реберным хрящам, не покрыта плеврой, на этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.