Теоретическая часть. Топографо-анатомическое обоснование операций на голове

Топографо-анатомическое обоснование операций на голове. Ни одна область человеческого тела не является такой сложной для хирурга, как область черепа и его содержимого. Именно в полости черепа хирургу приходится оперировать «в слепую», используя сложную диагностическую и лечебную аппаратуру, нередко прибегая к сложным математическим расчетам с учетом особенностей строения черепа у различных конституциональных типов людей, с разработкой четкого плана операции.

Большое практическое значение для операций на черепе и головном мозге имеет форма головы, её типовые особенности, которые в известной степени определяют оперативные доступы и приемы в каждом отдельном случае.

В нейрохирургической практике для облегчения определения формы черепа и его принадлежности к определенному типу применяется так называемый черепной индекс, при вычислении которого расстояние между теменными буграми (ширина) умножают на 100 и делят на расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом (длина черепа).

Показатели, равные 74, 9 и меньше принадлежат черепам длинноголовым (долихоцефалы); показатели, равные 80, 0 и выше принадлежат черепам круглоголовым (брахиоцефалам) и средние, промежуточные показатели – среднеголовым (мезоцефалам).

В зависимости от формы черепа меняется расположение и соотношение образований мозга, его борозд, извилин, синусов, цистерн, сосудов, а также различных костных образований, отверстий на внутренней и наружной поверхности основания черепа.

По данным Ф.И. Валькера, имеются значительные различия в строении артериального круга большого мозга в зависимости от формы черепа. В одних случаях (чаще у брахицефалов) соединительные артерии развиты хорошо, и круг замкнут, в других - одна или обе соединительные артерии отсутствуют и круг разомкнут (чаще у долихоцефалов). Эту особенность хирург должен учитывать при перевязке общей сонной артерии у долихоцефалов (особенно с правой стороны), т.к. степень и интенсивность развития коллатералей у долихоцефалов и брахицефалов будет различной (коллатеральные сосуды – лучше развиты у брахицефалов).

Проекция центральной, латеральной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна, которая на голове наносится следующим образом:

- проводятся две горизонтальные линии, при этом нижняя от нижнеглазничного края до верхнего края наружного слухового прохода, а верхняя – параллельно нижней на уровне верхнеглазничного края;

- под прямым углом к горизонтальным линиям наносят три вертикальных линии, при этом передняя проходит через середину скуловой дуги, средняя – через сустав нижней челюсти, а задняя проводится по заднему краю основания сосцевидного отростка. Эти линии проводятся до пересечения со срединно-сагиттальной линией, проведенной от надпереносья до наружного затылочного выступа.

Для определения проекции центральной борозды (она отделяет лобную долю от теменной) наносится линия, соединяющая точку пересечения срединно-сагиттальной с точкой пересечения задней вертикальной и верхней горизонтальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальной линиями.

Латеральная борозда (отделяет лобную и теменные доли от височной) проецируется по биссектрисе угла, образованного верхней горизонтальной линией и проекцией центральной борозды. Латеральная борозда располагается между передней и задней вертикальными линиями.

Основной ствол средней оболочечной артерии (a. meningea media) проецируется в точке пересечения передней вертикальной линии с нижней горизонтальной, т.е. у середины верхнего края скуловой дуги. Проекция лобной ветви этой артерии соответствует точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной. Точка пересечения задней вертикальной линии с верхней горизонтальной является проекцией теменной ветви средней менингеальной артерии.

Для определения проекции ветвей оболочечной артерии (передней, средней и задней) С.С. Брюсовой к схеме Кренлейна была добавлена третья горизонтальная линия, которая проводится параллельно первым двум горизонтальным линиям из точки пересечения задней вертикальной линии с проекцией вертикальной борозды. В соответствии с этим, внутренняя сонная артерия проецируется в передненижнем четырехугольнике.

Проекция передней мозговой артерии (a. meningea anterior) совпадает с верхней горизонтальной линией. Задняя мозговая артерия проецируется над средней горизонтальной линией в её заднем отделе.

Б.Г. Егоров предложил более упрощенную схему краниоцеребральной топографии. В соответствии с этой схемой, от середины линии, проведенной от надпереносья до наружного затылочного выступа, проводится вертикальная линия вниз, которая является проекцией центральной борозды. Отступя от неё на 1, 5 см кпереди и кзади проводятся ещё две вертикали, которые соответствуют расположению пред - и постцентральным бороздам.

В отличие от других областей тела человека покровы свода черепа головы имеют три слоя клетчатки – подкожную, подапоневротическую и поднадкостничную. При этом, благодаря наличию вертикальных и косых волокнистых пучков, связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. В каждом слое клетчатки могут располагаться гнойники и гематомы, которые различаются формой припухлости и пределами распространенности. Так, припухлость, при кровоизлиянии в подкожную клетчатку, имеет резкие очертания из-за её ячеистого строения, в подапоневротической клетчатке гематома будет разлитой (ограничивается верхне-глазничным краем спереди, верхней выйной линией сзади и верхними височными линиями по сторонам) и, наконец, в поднадкостничной клетчатке нагноения и гематомы ограничиваются пределами одной кости, т.к. в области швов надкостница прочно связана с костями черепа.

При травме головы наблюдается так называемое скальпирование раны, при которых покровные ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышечно- апоневротический слой) отслаивается от надкостницы. Иногда при повреждении всех мягких тканей, включая и надкостницу, они отслаиваются от костей черепа, которые становятся оголенными. Возможность таких ран объясняется тем, что апоневроз (galea aponeurotica) прочно связывается с кожей волокнистыми пучками и рыхло – с надкостницей.

Следующая особенность касается кровоснабжения различных тканей головы. Кровеносные сосуды покровов черепа многочисленны и идут в восходящем направлении радиально к темени в составе трех основных групп. Между сосудами этих групп имеется большое количество анастомозов. Причем сосуды в этой области проходят над апоневрозом, а не под ним, в отличие от сосудов других областей тела. Ранение головы сопровождается значительным кровотечением, т.к. стенки кровеносных сосудов прочно связаны с кожей волокнистыми пучками. Вследствие этого пересеченный сосуд не выступает, как обычно, в рану, а зияет при разрезе. Эта особенность препятствует и быстрому образованию тромба. Остановить кровотечение из сосудов покровов черепа кровоостанавливающими зажимами чрезвычайно трудно.

Своеобразен и венозный отток в области головы, благодаря наличию различных бассейнов вен: вены покровов (внечерепная система), костные вены губчатого вещества кости и синусов твердой оболочки головного мозга (внутричерепная система). Вены покровов и диплоэтические вены сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга с помощью связующих вен. Наличие связей между внутричерепной и внечерепной системами (через диплоетические вены и выпускники – эмиссарии) объясняет возможность передачи инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Особенностью строения костей свода черепа является то, что они состоят из наружной и внутренней пластинок, и расположенного между ними губчатого вещества. Замечено, что при травме головы внутренняя пластинка кости черепа повреждается раньше и в большей степени, чем наружная. Это связано с тем, что кость более противостоит сжатию, чем растяжению. Внутренняя пластинка при переломах костей свода черепа подвергается сжатию и поэтому скорее ломается, по сравнению с наружной.

Как на особенность строения тканей головы надо указать на наличие межоболочечных пространств головного мозга, в которых при травме могут образовываться и требовать оперативного лечения эпи- и субдуральные гематомы.

Боковая область лица отличается сложностью своего анатомического строения, развитой сетью сосудов, периферической нервной системы и наличием большого количества клетчаточных пространств. Эта область располагается рядом с начальными отделами пищеварительной и дыхательной систем, зубами, а также ЦНС. Мягкие ткани лицевого отдела головы склонны к обширным отекам и быстрому распространению инфекции из-за наличия большого количества рыхлой жировой ткани.

Гемостаз при операциях на своде черепа и головном мозге. Из указанных выше особенностей строения и кровоснабжения различных тканей головы следует, что обычные способы борьбы с кровотечением, состоящие в наложении кровоостанавливающих зажимов и последующим лигированием кровоточащих сосудов, при операциях на голове мало применимы (сосуды с трудом захватываются зажимами, лигатуры соскальзывают). Поэтому для предупреждения и остановки кровотечения в этой топографо-анатомической области применяются некоторые специфические метода гемостаза.

Кровотечения из мягких тканей волосистой части головы останавливаются следующим образом: хирург и ассистент пальцами по обеим сторонам от предполагаемого разреза придавливают мягкие ткани к костям черепа. После рассечения кожи и апоневроза давление на кожу ослабляется, и кровоточащие сосуды захватываются зажимами. Зажимы накладываются так, чтобы они захватили апоневроз и в меньшей степени прилегающие слои подкожной клетчатки. В этом случае откинутый на кожу зажим оттянет galea aponeurotica поверх подкожной клетчатки и тем самым закроет просвет зияющих сосудов. Зажимы удаляются после коагуляции или обкалывания сосуда (во избежание соскальзывания узла с последующим лигированием).

Другой метод остановки кровотечения состоит в том, что кожа не сдавливается пальцами перед рассечением, а быстро рассекают на необходимом протяжении и под контролем наконечника отсасывающего аппарата накладываются кровоостанавливающие зажимы или скобки Мишеля, которые удаляются в конце операции перед наложением швов на кожу.

Кровотечение из краев кожно-апоневротического лоскута останавливается с помощью марлевого валика толщиной 2, 5-3 см, подложенного под основание откинутого и фиксированного лоскута. Кровотечение из вен губчатого вещества костей черепа останавливается путем вдавливания на месте кровотечения стерильной восковой пасты (парафин и воск – по 5 частей, вазелин – 1 часть). Другой способ гемостаза при кровотечении из диплоетических вен заключается в разрушении костных стенок этих сосудов путем сжатия костных краев кусачками Люэра.

Большую опасность представляют кровотечения из синусов твердой оболочки головного мозга. В этих случаях применяются такие методы гемостаза, как наложение шва на поврежденную стенку синуса, пластика по Н.Н. Шевкуненко (замещение дефекта стенки синуса лоскутом на ножке, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки головного мозга), подшиванием кусочков мышцы, перевязка поврежденного синуса и тампонада. Мелкие точкообразные кровотечения из синуса останавливаются после наложения кусочков желатиновой губки.

Гемостаз при кровотечении из мозговых оболочек производится путем накладывания марлевых шариков с 3% раствором перекиси водорода, промывания горячим физиологическим раствором, электрокоагуляции, пересадки кусочков мышц, перевязки сосудов после предварительного наложения зажимов.

Кровотечение в глубине раны лучше всего останавливается путем пережатия кровоточащего сосуда нержавеющими металлическими скобками (клипсами) с помощью специального пинцета.

Кровотечение из грануляций паутинной оболочки и вен твердой мозговой оболочки головного мозга останавливается путем временной тампонады или прикладывания к кровоточащему участку кусочка фибриновой губки.

Оперативное вмешательство в полости черепа должно выполняться также в условиях тщательного гемостаза. Кровотечение из поврежденных сосудов тканей головного мозга останавливается путем коагуляции, клиппирования, временной тампонады марлевыми турундами и кусочками легко разбухающей в жидкости фибриновой губки. В особых случаях при операциях на мозге с целью уменьшения кровотечения применяется метод искусственной артериальной гипотонии.

Из оперативных вмешательств в области мозгового отдела головы необходимо остановиться на первичной хирургической обработке ран.

Черепно-мозговые повреждения делятся на открытые и закрытые. Это деление имеет практическую ценность, т.к. определяет тактику хирургов в связи с особенностями течения той или другой группы повреждения.

При закрытой черепно-мозговой травме (сдавление, ушиб, сотрясение головного мозга) не нарушается целость наружных покровов головы, т.е. сохраняется замкнутость внутричерепной полости и его оболочек. Как правило, эти травмы протекают асептично, и оперативное лечение применяется лишь при наличии особых показаний: сдавление мозга внутричерепной гематомой, нарастающие явления сдавления мозга за счет его отека.

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушением целостности кожи и костей черепа. Она подразделяется на:

а) непроникающие повреждения (отсутствует дефект твердой мозговой оболочки головного мозга),

б) проникающие повреждения, при которых имеется дефект твердой мозговой оболочки головного мозга.

Наличие или отсутствие дефекта твердой мозговой оболочки головного мозга влияет на развитие и распространение раневой инфекции на ликворные пространства и мозговую ткань. Открытые черепно-мозговые травмы всегда грозят опаснейшими инфекционными осложнениями, и сами по себе служат показаниями к срочной операции.

Вместе с тем при открытой черепно-мозговой травме может быть ушиб, сдавление или сотрясение головного мозга, которые проявляются соответствующими синдромами. В то же время ранение покровов черепа также рассматривается как открытое черепно-мозговое повреждение до того момента, пока целость костей черепа не будет установлена безусловно, что достигается путем рентгенологического исследования и ревизии раны при её хирургической обработке на операционном столе.

Хирургической обработке подлежит каждая рана в области свода черепа, полученная в любые сроки после травмы, как при наличии, так и при отсутствии переломов, независимо от давности раны и её состояния.

В зависимости от срока выполнения операции различаются три вида первичной хирургической обработки ран головы:

- ранняя – оперативное вмешательство производится в первые трое суток после ранения;

- отсроченная – операция выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы;

- поздняя – оперативные вмешательства производятся через 6 суток и более после ранения.

Объем оперативного вмешательства варьирует в зависимости от характера ранения, сроков первичной обработки ран и её состояния (отсутствие или наличие признаков раневой инфекции).

Первичная хирургическая обработка (ПХО) производится следующим образом. По рентгенограмме черепа определяется наличие перелома черепа, уточняется область перелома костей и расположение костных и металлических осколков в ткани мозга. Рана иссекается овальным разрезом на расстоянии 0, 5-1 см от её краев послойно. Чтобы избежать излишнего напряжения тканей после наложения швов, края раны при ПХО иногда не иссекаются. При отсутствии подозрения на перелом кости надкостница не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану. При необходимости ревизии целости кости это осуществляется без избыточного её обнажения, без вырезания «пятачков» из надкостницы, т.к. иначе возможен остеомиелит кости черепа.

Если имеется перелом костей черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу до кости. В этом случае кость обрабатывается либо от центра к периферии, либо от периферии к центру. В первом случае осколки кости в центре удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой небольшими порциями, стремясь придать ране кости более или менее правильную форму, а края раны сделать ровными. При повреждении твердой мозговой оболочки между краями обработанной экономно её и краем кости должен остаться неповрежденный участок твердой мозговой оболочки шириной в 1 см. Крупные осколки, связанные надкостницей с основной частью кости, не удаляются, а только выравниваются.

В тех случаях, когда твердая мозговая оболочка головного мозга не повреждена и под ней нет гематомы (мозг пульсирует), то она не вскрывается и операция заканчивается наложением глухого шва на рану, особенно если ПХО производится в ранние сроки. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается лишь при отсутствии её пульсации и синюшной окраске, при наличии признаков нарастающего сдавления головного мозга, свидетельствующих о развитии субдуральной или внутримозговой гематомы.

Если имеется вдавление кости или повреждение сосудов, синусов, то кость обрабатывается от периферии к центру. При этом методе просверливаются одно или два фрезевых отверстия в здоровом отделе кости рядом с вдавлением, и отсюда ведется трепанация вокруг поврежденного участка кости, затем последний осторожно удаляют единым блоком. При обнаружении интракраниальной гематомы (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой) проводится её опорожнение и остановка кровотечения соответствующими методами.

При повреждении твердой мозговой оболочки головного мозга края её иссекаются на протяжении 1-2 мм, после чего производится обработка раны мозга. Если отверстие в оболочке мозга небольшое, то оно расширяется радиальными разрезами в целях достаточного осмотра мозговой раны. Сначала удаляются костные отломки из поверхностных отделов мозговой раны, так называемая пробка, располагающаяся тотчас под дефектом твердой мозговой оболочки и препятствущая оттоку из раны мозга. Затем сгустки крови, детрит и инородные тела из расширенного с помощью шпателем раневого канала удаляются с помощью аспиратора с одновременным искусственным повышением внутричерепного давления, которое достигается натуживанием, покашливанием больного или сдавлением яремных вен. После этого мозговой канал промывается раствором риванола или теплым физиологическим раствором. При этом баллон с промывной жидкостью сдавливается мягко и равномерно.

Хирургическая обработка ран мозга может быть закончена тогда, когда полностью обработан раневой канал. В этом случае мозг западает и начинает пульсировать. Инородные тела из мозга при ПХО удаляются лишь тогда, когда они доступны для извлечения, и эта манипуляция не будет травмировать мозг. При отсутствии признаков воспаления операция заканчивается наложением глухого шва на рану с оставлением выпускников из полосок резины на один или два дня. Глухой шов раны в ранние сроки после травмы противопоказан при значительных загрязнениях раны, выраженных проявлениях вторичной инфекции, при отсроченной или поздней хирургической обработке и при невозможности длительного лечения больного на месте проведения операции.

Если в ране появилась инфекция (поздняя хирургическая обработка, недостаточно радикально проведенная ранняя или отсроченная операция), то при выполнении оперативного вмешательства не рекомендуется повреждать грануляционный ограничительный вал. Последний препятствует распространению инфекции по мозгу, оболочкам и ликворным пространствам. В этих случая манипуляции в ране должны быть максимально острожными и ограничиваются опорожнением гнойных скоплений, обеспечением оттока из загноившейся раны и удалением попутно встретившихся инородных тел.

Другим оперативным вмешательством на голове, которые часто производятся хирургами, является трепанация черепа.

Трепанация черепа (краниотомия) – это операция, которая производится для того, чтобы обнажить содержимое черепа. Показаниями для трепанации черепа являются:

- перелом костей свода черепа и возможная при этом травма вещества мозга;

- вдавление костей черепа без трещин или переломов внутренней пластинки даже при отсутствии вдавления наружной пластинки;

- кровоизлияния в полость черепа, вызывающие сдавление мозга;

- безуспешность консервативных мероприятий в течение 6-12 часов при прогрессирующем ухудшении общего состояния больного с черепно-мозговой травмой.

Трепанация черепа применяется как оперативный доступ при хирургических вмешательствах на головном мозге и его оболочках, а также в порядке хирургической обработки ран головы. Имеется два способа трепанации в зависимости от показаний – костнопластический способ и резекционный. Из этих двух видов предпочтение отдается костнопластической трепанации. Недостатком резекционной трепанации является наличие постоянного костного дефекта.

Костнопластическая трепанация черепа может производиться двумя методами. По методу Вагнера – Вольфа выкраивается единый подковообразный кожно-надкостничный лоскут на сравнительно узкой общей кожно - мышечно-надкостничной ножке. Слабым местом этой методики является возможность нарушения кровоснабжения выкроенного лоскута.

В настоящее время чаще применяется метод костнопластической трепанации, разработанный Оливекроном. По этому методу сначала выкраивается и откидывается в сторону кожно-апоневротический лоскут на широком основании, а затем отдельно выпиливается кожно-надкостничный (или костно - мышечно-надкостничный) лоскут на самостоятельной ножке из подапоневротической клетчатки и надкостницы, а иногда и височной мышцы.

Техника костнопластической трепанации по методу Оливекрона состоит в следующем. Подковообразным разрезом мягких тканей сразу до рыхлой подапоневротической клетчатки образуется кожно-апоневротический лоскут, основанием обращенный к основанию черепа. Выкраивание этого лоскута производится по частям с последовательным лигированием поврежденных сосудов, что позволяет снизить кровопотерю во время операции. Кожно-апоневротический лоскут после его отслаивания при помощи ножниц откидывается книзу. Затем подковообразно рассекается подапоневротическая клетчатка и надкостница. Этот разрез производится кнутри на 0, 5-1 см от линии разреза кожи, что позволяет вдальнейшем накладывать швы над подапоневротическую клетчатку. Если граница костного лоскута проходит по височной линии или ниже её, то вместе с надкостницей рассекается височный апоневроз, а иногда и волокна височной мышцы. По всей линии разреза мягких тканей распатором скелетируется кость на ширину 1 см и с помощью ручного коловорота или электрической фрезой выполняется 5-6 трепанационных отверстий на освобожденной от надкостницы полоски кости. При этом, последовательно используются копьевидная, затем конусовидная и, наконец, шаровидная фреза.

Костные опилки сначала имеют белый цвет, т.к. осуществляется трепанация наружной пластинки кости. После того как фреза войдет в губчатое вещество кости, опилки становятся красными, а потом, в момент трепанации внутренней пластинки кости вновь приобретают белый цвет. Трепанировать внутреннюю пластинку необходимо очень осторожно, чтобы не провалиться в полость черепа и не повредить оболочки и вещество головного мозга.

После нанесения фрезевых отверстий кость перепиливается между ними электрической пилой или пилой Джигли (Джильи) предварительно проведенной с помощью проводника Поленова между твердой мозговой оболочкой и костью. В случае, невозможности проведения проводника, трепанационные отверстия соединяются между собой щипцами (краниотомом) Дальгрена. Чтобы лоскут, уложенный в трепанационное отверстие, не проваливался внутрь, кость перепиливается в косом направлении изнутри кнаружи. В результате получается косой спил, при котором наружная поверхность костного лоскута будет несколько больше чем внутренняя, что и предупреждает проваливание костного лоскута.

Выкроенный костный лоскут легко откидывается книзу с помощью двух элеваторов, введенных во фрезевые отверстия. Перед этим узкая полоска костной ножки у основания лоскута надпиливается проволочной пилой Джильи почти до надкостницы. При доступах к височной доле необходимо остерегаться повреждения средней оболочечной артерии. Твердая оболочка головного мозга вскрывается линейно, крестообразно или в виде подковообразного лоскута параллельно костному краю, отступя на 0, 5-1 см от него. Основание подковообразного лоскута твердой мозговой оболочки часто находится в противоположной стороне от основания первых двух лоскутов, т.е. обращено к верхнему сагиттальному синусу. В случаях, при которых твердая мозговая оболочка головного мозга напряжена, т.е. возможен острый пролапс мозга и его ущемление в дефекте оболочки после её вскрытия, внутричерепное давление снижается перед рассечением твердой мозговой оболочки головного мозга. Это осуществляется путем спинномозговой пункции и извлечение 30-50 мл ликвора. В дальнейшем производится то оперативное вмешательство на мозге, которое в данном случае показано (вскрытие или тотальное удаление абсцесса, удаление опухоли, удаление аневризмы, гематомы и т.д.).

В заключение операции восстанавливается целостность различных тканей головы: накладываются швы на твердую мозговую оболочку головного мозга, костный лоскут укладывается в трепанационный дефект, тщательно ушивается разрез надкостницы, подапоневротической клетчатки, мышцы и кожа. Под кожно-апоневротический лоскут подводится резиновый выпускник на 1 сутки. Если возникают показания к декомпрессии мозга (выраженный отек мозга, он выбухает в костное отверстие, предполагается прогрессирование отека головного мозга в послеоперационном периоде), то лоскут твердой оболочки головного мозга покрывается фиброзной пленкой, костный лоскут удаляется. Герметичность субарахноидального пространства в этих случаях восстанавливается тщательным ушиванием надкостницы, мышцы и подапоневротической клетчатки в один слой, частыми узловыми швами.

Преимущество костнопластической трепанации по методу Оливекрона заключается в том, что при этой операции сохраняется хорошее кровоснабжение лоскута (широкое основание), не пересекаются основные артериальные стволы и, наконец, раздельное образование двух лоскутов позволяет в больших пределах варьировать расположением и расширение костно-пластического лоскута независимо от размеров и положения кожно-апоневротического лоскута, т.е. обеспечивается возможность широко вскрывать полость черепа. Немаловажным является и то, что образование скальпированного кожно-апоневротического лоскута облегчает технику выпиливания костного лоскута.

Если локализацию патологического очага или причину повышения внутричерепного давления не удается установить, то производится декомпрессионная трепанация по Кушингу (резекционный метод трепанации). Эта трепанация обычно производится в правой височной области (у левшей она выполняется с левой стороны, чтобы предупредить повреждение моторного центра речи). Кость обнажается линейным (от основания к своду черепа) или подковообразным разрезом параллельно линии, от которой берет начало височная мышца. Кожный лоскут вместе с апоневрозом отпрепаровывается и отводится книзу. Височная мышца рассекается по ходу мышечных волокон до кости. Надкостница отслаивается распатором и частично удаляется. После этого накладывается фрезевое отверстие в области чешуи височной кости и образовавшийся дефект расширяется с помощью кусачек. Трепанационное отверстие должно иметь отверстие не менее 6х6 см. Твердая оболочка головного мозга рассекается крестообразным разрезом. После декомпрессии все 4 лоскута твердой мозговой оболочки укладываются на место без наложения швов. Операция заканчивается послойным ушиванием раны наглухо.

На современном этапе развития нейрохирургии при наличии большого количества совершенных диагностических методов значение декомпрессионной трепанации как первичной, паллиативной операции при различной патологии головного мозга и его оболочек резко уменьшилось, т.к. иногда она ухудшает течение процесса, сопровождается повреждением выбухающего в трепанационное отверстие мозга. Поэтому декомпрессионная трепанация применяется как:

1. вторичное мероприятие, сочетанное с операцией, предпринятое с целью радикального удаления опухоли, абсцесса и т.д.;

2. при иноперабельных опухолях, если хирург выясняет нерациональность радикального вмешательства;

3. для понижения внутричерепной гипертензии, возникающей в результате отека после частичного или полного удаления опухоли, абсцесса и т.п.

В настоящее время в нейрохирургической практике производится также и вторичная декомпрессионная трепанация черепа, т.е. операция, производимая как часть основного оперативного вмешательства, производимого в конце его. Цель этой операции заключается в создании условий для понижения внутричерепного давления так, чтобы не вызвать дополнительной травмы мозга в результате его деформации и механического повреждения по краям трепанационного отверстия.

Остановимся на некоторых общих вопросах трепанации черепа. Как оперативный доступ к различным отделам головного мозга, трепанация черепа производится, преимущественно, в области ближайшей проекции опухоли или инородного тела на поверхности свода черепа. Так к основанию мозга избирается боковой доступ через височную область, для обнажения лобных долей проводится разрез, идущий от верхнеглазничного края, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для доступа к центральным извилинам в теменной доле лоскут выкраивается между лобными и теменными буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины и вершиной, проходящей в 2 см от стреловидного шва. Для обнажения обеих теменных долей иногда применяется двухсторонняя краниотомия, при которой основание кожно-апоневротического лоскута находится по линии коронарного шва, а вершина проходит по верхнему краю верхних теменных бугров. Для доступа к образованиям головного мозга, располагающимся в задней черепной ямке, часто применяется арбалетный разрез Кушинга. При этом дугообразный разрез дополняется срединным, вертикальным разрезом. Первый из них проводится от задней поверхности одного сосцевидного отростка параллельно верхней линии к сосцевидному отростку с другой стороны. Второй разрез начинается от середины дугообразного и идет книзу по срединной линии до уровня остистого отростка 5-го шейного позвонка.

При закрытой черепно-мозговой травме с переломом костей свода черепа и соответствующейему односторонней очаговой симптоматике краниотомия производится в области трещины или вдавления. Если перелом отсутствует, то череп трепанируется фрезой, руководствуясь, преимущественно, очаговой симптоматикой. Небольшое трепанационное отверстие позволяет обнаружить гематому (эпидуральную – непосредственно по наличию крови; субдуральную – по отсутствию пульсации, по просвечиванию крови через твердую оболочку головного мозга и посредством прокола последней). Иногда в поисках гематомы череп просверливается в 2-х или более местах. Когда гематома обнаружена, то трепанационное отверстие расширяется, если показано – рассекается твердая оболочка головного мозга, гематома опорожняется и кровотечение останавливается одним из вышеописанных способов. Твердая оболочка головного мозга при эпидуральной гематоме не вскрывается лишь тогда, когда после опорожнения гематомы она оказывается неизмененной и хорошо пульсирует. Операция заканчивается ушиванием разреза твердой мозговой оболочки. Дефект в оболочке оставляется лишь при полной невозможности её зашивания или пластического замещения. Рана покровов черепа над дефектом ушивается после тщательного гемостаза.

Если при закрытой черепно-мозговой травме имеется двухсторонняя очаговая симптоматика (двухсторонняя гематома, контузия мозга от противоудара), то производится двухсторонняя трепанация. При этом операция производиться с нанесением пробных отверстий: на одной стороне – в области наибольшего повреждения мягких тканей или кости, на другой – по месту наиболее выраженных очаговых симптомов.

При открытых черепно-мозговых повреждениях трепанация черепа производится по месту дефекта кости или твердой оболочки головного мозга.

Свои особенности имеет трепанация сосцевидного отростка – антротомия. Целью этой операции является широкое вскрытие ячеек сосцевидного отростка при гнойном мастоидите и образование широкого сообщения с барабанной пещерой для беспрепятственной эвакуации гноя. Антротомия производится в непосредственной близости от мозга и других важных анатомических образований. Поэтому при трепанации сосцевидного отростка необходимо хорошее знание анатомии этой области, характера течения среднего отита и гнойного мастоидита, а также правильное понимание методики операции.

Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. В толще отростка находятся сосцевидные ячейки, располагающиеся, главным образом, в задней и нижней частях сосцевидного отростка и, достигающие наибольшей величины, в области его верхушки. Верхняя часть этих костных полостей образует сосцевидную пещеру, которая находится непосредственно кзади и над костной частью наружного слухового прохода. Вместе с тем сосцевидная пещера лежит позади надбарабанного углубления (аттик), в котором помещается головка молоточка и наковальня. С надбарабанным углублением сосцевидная пещера сообщается с помощью отверстия (auditus ad antrum).

Сосцевидная пещера, тесно связанная с барабанной полостью среднего уха, рассматривается как отросток этой полости, как её бухтообразное углубление, постоянно имеющееся в сосцевидном отростке. Кроме того, сосцевидная пещера представляет собой как бы центральную полость, в которую открываются все ячейки сосцевидного отростка. Сосцевидные ячейки и пещера выстилаются слизистой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая заполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе воспалительный выпот не может удаляться через внутреннее отверстие евстахиевой трубы вследствие её узости и слипания краев отверстия в результате отечности её слизистой оболочки. В силу указанных условий в среднем ухе образуется герметично замкнутое пространство, в котором и скапливается воспалительный экссудат. При накоплении этого экссудата и повышения давления в среднем ухе он направляется через auditum ad antrum в пещеру и затем разливается по ячейкам сосцевидного отростка, т.е. возникает мастоидит. Удалить гной из всей воздухоносной системы можно лишь через заднюю стенку среднего уха, занятую auditum ad antrum. Доступ к ней осуществляется через пещеру сосцевидного отростка. Сосцевидная пещера проецируется на боковую стенку сосцевидного отростка в области так называемого трепанационного треугольника Шипо. Вверху этот треугольник ограничивается костным гребешком (crista temporalis), являющимся продолжением кзади корня скуловой дуги, сзади – сосцевидным гребешком (crista mastoidea), спереди – задним краем наружного слухового прохода со spina suprameata. Этот треугольник и служит местом трепанации сосцевидного отростка.

Наружная стенка сосцевидной пещеры сравнительно плотная и, в среднем, имеет толщину около 1, 5-2 см. Внутренняя стенка её, отделяющая пещеру от sulcus sigmoideus и внутренней поверхности сосцевидной части височной кости значительно тоньше. Верхняя стенка сосцевидной пещеры является непосредственным продолжением tegmenis tympani и отделяет, таким образом, сосцевидную пещеру от средней черепной ямки. В ближайшем соседстве с сосцевидной пещерой находятся, расположенные более кпереди, латеральный полукружный канал и лицевой нерв.

Из вышеизложенного ясно, что гнойный процесс из барабанной полости среднего уха легко проникает в сосцевидную пещеру, а далее, последовательно разрушая внутреннюю стенку сосцевидной пещеры, может легко проникать в полость черепа или в сигмовидную пазуху, расположенную в sulcus sigmoideus. Во всех этих случаях появляются показания для производства трепанации сосцевидного отростка.

Техника трепанации сосцевидного отростка состоит в следующем. Мягкие ткани сосцевидной области рассекают сразу до кости дугообразным, выпуклостью кзади, разрезом, начинающимся от уровня прикрепления ушной раковины до точки, находящейся на 1 см выше верхушки сосцевидного отростка. Разрез ведется на расстоянии 0, 5 см от заднего прикрепления ушной раковины. Надкостница распатором отслаивается кпереди до слухового прохода, кзади – до заднего края сосцевидного отростка, книзу – до верхушки сосцевидного отростка и кверху – до линии височной или даже несколько выше, т.е. обнажается вся поверхность сосцевидного отростка и расположенного на его стороне поверхность трепанационного треугольник. Сначала небольшим плоским долотом, поставленным косо к поверхности кости, сбивается поверхностная пластинка кости в пределах трепанационного треугольника. Затем узким желобоватым долотом, направляя его все время косо, сзади сверху и снаружи книзу, кпереди и кнутри (параллельно задней стенке наружного слухового прохода) постепенно тонкими стружками снимается вещество сосцевидного отростка, пока не вскроется пещера сосцевидного отростка.

Из обнаженной сосцевидной пещеры удаляется гной, острой ложечкой выскабливаются грануляции. Вся образовавшаяся полость тампонируется марлевым тампоном, конец которого выводится наружу через нижний угол раны. Оставшаяся после этого объемистая кратерообразная полость заживает.

Антротомия должна производиться строго в пределах трепанационного треугольника и при постоянном направлении долота параллельно наружному слуховому проходу. Удары по долоту, направленные кверху, чреваты вскрытием полости черепа соответственно месту расположения височной доли мозга, кзади – сигмовидного синуса и задней черепной ямки, глубоко внутрь – обнажается наружный полукружный канал или канал лицевого нерва. Наконец, удары, направленные кпереди, могут проломить заднюю стенку наружного слухового прохода.

Одним из оперативных вмешательств, которое приходится производить общим хирургам, является перевязка средней оболочечной артерии (a. meningeae media) и её ветвей. Показанием для этой операции служит черепно-мозговая травма с одновременным ранением средней менингеальной артерии и образованием эпи- или субдуральной гематомы.

A. meningeae media - самая крупная ветвь первого отдела верхнечелюстной артерии. Она проникает в полость черепа через foramen spinosum клиновидной кости и затем идет, непосредственно, по внутренней поверхности клиновидной, теменной и височной костям, разделяясь в последующем на лобную и теменную ветви. Довольно часто эта артерия на протяжении 2-4 см идет в толще костей черепа, т.е. проходит в костном канале.

Методика операции перевязки основного ствола средней менингеальной артерии заключается в следующем. С учетом проекции основного ствола средней менингеальной артерии на покровычерепа (по схеме Кренлейна) в височной области на стороне травмы дугообразным разрезом мягких тканей сразу до кости выкраивается лоскут с основанием, обращенным книзу. Середина этого лоскута должна соответствовать месту предполагаемого повреждения артерии. Мягкие ткани, включая надкостницу, при помощи распатора, сдвигается книзу до скуловой дуги. Последняя перепиливается проволочной пилой у обоих концов кожного разреза. Лоскут мягких тканей вместе со скуловой дугой отделяется до подвисочного гребня, т.е. обнажается поверхность всей чешуи височной кости. В ней образуется фрезевое отверстие, которое расширяется костными щипцами. Затем, оттесняя твердую мозговую оболочку и постепенно скусывая кость, осуществляется продвижение книзу в сторону подвисочного гребня и основания костей черепа к остистому отверстию. Артерия находится у места выхода из костей черепа. Кровотечение из центрального отдела её останавливается коагуляцией внутрикостного отрезка сосуда и замазыванием костного канала воском. Гемостаз при кровотечении из периферического отрезка этой артерии производится методом коагуляции, клиппированием или прошиванием лигатурой. Если артерия повреждается на протяжении её хода по внутренней поверхности костей черепа, то она перевязывается двумя лигатурами. Сгусткикрови удаляются тампоном или марлевыми шариками. Если имеется субдуральная гематома, при ней рассекается твердая мозговая оболочка головного мозга и сгустки крови осторожно удаляются струей физиологического раствора. Затем производится гемостаз и осушивание полости. Операция заканчивается сшиванием краев твердой оболочки головного мозга, укладыванием лоскута на место и ушивание раны мягких тканей головы.

Трепанация черепа при перевязке средней менингеальной артерии может производиться выкраиванием двух лоскутов (кожно-апоневротического и костно-мышечного). После удаления сгустков крови находится кровоточащий сосуд, который захватывается выше и ниже места ранения зажимами и затем перевязывается двумя лигатурами.

Если повреждается лобная или теменная ветвь средней менингеальной артерии, то для места трепанации выбирают участок с учетом проекции этих артерий на покровы черепа по схеме черепно-мозговой топографии. В остальном операция выполняется так же, как и при перевязке основного ствола этой артерии.

После обширных резекционных трепанаций остается дефект костей черепа. Регенерация костной ткани в области трепанационного дефекта у человека остается незначительной. Дефект кости замещается рубцовой тканью, появляющейся в результате спаяния листков надкостницы, твердой оболочки головного мозга и покровов черепа. В результате этого больные часто страдают травматической болезнью головного мозга, болевыми надкостнично-оболочечными синдромами, арахноидитом, что требует хирургического лечения. Операция замещения дефектов называется краниопластикой.

Для краниопластики применяются различные пластические материалы: собственная ткань больного, ткани от индивидуума одного и того же вида, от индивидуума другого вида, пластмассы, металлические пластинки, органическое стекло и пр.

Из собственных тканей больного для краниопластики используются пластинки костной ткани больного, взятой из большеберцовой кости, ребра, свода черепа. После обнажения черепа кусачками скусываются края костного дефекта до обнажения губчатого вещества, чтобы обеспечить соприкосновение костного трансплантата с краями костного дефекта. По методу А.Л. Поленова дефект черепа замещается лоскутом из наружной пластинки, взятым рядом с зоной операции. Этой костной пластинкой прикрывается дефект. Пластинка фиксируется швами. В.Н. Добротворский предложил закрывать дефект в костях черепа участком ребра.

Но все способы закрытия дефектов костей черепа собственными тканями больного имеют серьезные недостатки: травматичность операции, необходимость производства второй операции, непригодность их для замещения больших дефектов, частое рассасывание пересаженных материалов и др. поэтому в настоящее время вопрос решается в пользу применения ксенопластических материалов для краниопластики. Пластинка из этих материалов моделируется по форме дефекта и фиксируется с помощью швов, винтов, шурупов. В последние годы большое распространение для закрытия дефектов косей черепа получили пластмассы акриловой группы (стиракрил, плексигласс и др).

Операция на лицевом отделе головы также имеют свои особенности. Лицо – открытая часть человеческого тела, поэтому разрезы в этой области должны быть косметическими, щадящими ветви лицевого нерва, т.е. должны оставлять на лице минимальный след и не уродовать его. Необходимо помнить, что главные ветви лицевого нерва идут параллельно заднему краю ветви нижней челюсти, а периферические – веерообразно: от козелка уха к наружному углу глаза, крыльям носа, углу рта и вдоль края нижней челюсти.

Разрезы при флегмонах лицевого отдела головы должны обеспечивать полноценный дренаж с учетом возможных затеков. Так, разрез при гнойном паротите проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отсюда корнцангом, пройдя кпереди и кверху, вскрывают гнойную полость. Гнойник околоушной железы можно вскрыть дугообразным разрезом, огибающим угол нижней челюсти. В области этого разреза находится большой ушной нерв, но его повреждение не оставляет тягостных последствий.