💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Ладонная поверхность кисти – Palma manus.

Кожа ладонной поверхности очень плотная и малоподвижная, вследствие того, что между кожей и ладонным апоневрозом, лежащим глубже, имеется масса соединительно-тканных отрогов. В подкожной клетчатке, разделенной отрогами на ячейки, проходят мелкие сосуды, а также поверхностные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующих кожу.

Собственная фасция в области запястья утолщается, вследствие чего приобретает вид связки, которую называют удерживающей сгибатели связкой. С этой связкой связано, а точнее, в неё вплетается сухожилие ладонного сгибателя (m. palmaris longus).

Область ладони, расположенная между thenar и hypothenar прикрыта ладонным апоневрозом. Он имеет треугольную форму с вершиной, направленной к запястью, а основанием – к пальцам. Состоит ладонный апоневроз из продольных и поперечных соединительно-тканных волокон. В своем основании волокна апоневроза расходятся, образуя комиссуральные отверстия, заполненные жировой клетчаткой, и проходящими через них сосудисто-нервными пучками. От ладонного апоневроза к костям пястья отходят отроги (латеральный фиксируется к 3-й пястной кости, а медиальный к 5-ой) посредством чего ладонная поверхность делится на три фасциальных ложа: латеральное (thenar), медиальное (hypothenar) и срединное. Среднее мышечно-фасциальное ложе в проксимальной своей части переходит в карпальный канал. Латеральное и медиальное ложа являются относительно замкнутыми и соединяются со срединным только по ходу сосудов и нервов.

Латеральное ложе ладони содержит мышцы возвышения первого (большого) пальца (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis). Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.

Медиальное ложе ладони (hypothenar) содержит мышцы возвышения пятого пальца (m. abductor, flexor et opponens digiti minimi). В этом ложе находятся ветви локтевых артерии и нерва.

Срединное ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженных синовиальными влагалищами, три червеобразные мышцы, сосуды, образующие поверхностную и глубокую артериальные дуги, и ветви срединного и локтевого нервов. Эти образования проходят в запястном канале (canalis carpalis), образованном retinaculum flexorum и двумя отрогами ладонного апоневроза. В этом канале с предплечья в срединное ложе проходят 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 глубокого сгибателя и одно – длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области в области поверхностных мышц возвышения большого пальца, а чаще сквозь толщу их проходит ветвь a. radialis – ramus palmaris superficialis. Эта ветвь вместе с основным стволом a. ulnaris образует поверхностную ладонную артериальную дугу – arcus palmaris superficialis, которая проецируется на середину III пястной кости. Поверхностная артериальная дуга лежит в клетчатке, расположенной между ладонным апоневрозом и сухожилиями мышц, в так называемом подапоневротическом клетчаточном пространстве.

В запястном канале, как говорилось выше, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. В канале, или выйдя из него в среднее ложе кисти, нерв делится на ветви, идущие к пальцам. Он иннервирует кожу ладонной поверхности I, II, III и лучевой стороны IV пальца. Оставшаяся зона иннервации кожи ладони падает на локтевой нерв. На локтевой стороне области запястья располагается vasa ulnaris и n. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в так называемом canalis carpi ulnaris. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и располагается между retinaculum flexorum и гороховидной костью.

Из поверхностной ладонной артериальной дуги возникают три крупных общих пальцевых артерии, которые, выйдя через комиссуральные отверстия, затем делятся на собственные пальцевые артерии.

Глубокая артериальная дуга – arcus palmaris profundus - лежит на межкостных мышцах под сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, в т.н. подсухожильном клетчаточном пространстве. По отношению к поверхностной глубокая артериальная ладонная дуга проецируется на 1-1, 5 поперечных пальца проксимальнее. Она формируется в основном из лучевой и глубокой ветви локтевой артерий. От дуги отходят a.a. metacarpae palmaris, анастомозирующие с одноименными тыльными артериями.

Иннервация мягких тканей ладони осуществляется ветвями двух нервов – срединного и локтевого.

Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.

Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца – отводящую, противопоставляющую и поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца. Ветвь, иннервирующая мышцы возвышения большого пальца проецируется в точке, лежащей на границе между проксимальной и средней третями переходной складки thenar. Это место в хирургии называется «запретной зоной Канавелла», т.к. разрезы в этой зоне могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва с развитием в последующем атрофии мышц возвышения большого пальца.

Синовиальные влагалища ладони: сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. Синовиальные влагалища I и V пальцев начинаются на уровне проксимальных отделов ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне квадратного пронатора в области клетчаточного пространства Пирогова - Парона, причем синовиальный локтевой мешок в проксимальном отделе охватывает и сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев (четыре поверхностного и четыре глубокого). В большинстве случаев оба этих мешка сообщаются между собой в проксимальном отделе.

Синовиальные влагалища для сухожилий II, III, IV пальцев начинаются на уровне проксимальных отделов ногтевых фаланг и заканчиваются в области дистальных отделов пястных костей.

Клетчаточные пространства ладони:

В каждом фасциальном ложе ладони имеется собственное клетчаточное пространство. Так, в ложе возвышения первого пальца располагается латеральное клетчаточное пространство, распространяющееся от 3-й пястной кости до первой межпальцевой перегородки. В ложе возвышения 5-го пальца – медиальное клетчаточное пространство, значительно менее выраженное. В среднем ложе – срединное клетчаточное пространство ладони, которое делится на поверхностное подапоневротическое пространство, лежащее между ладонным апоневрозом и фасцией, покрывающей сухожилия сгибателей пальцев, и глубокое, или подсухожильное, располагающееся между сухожилиями сгибателей и межкостными мышцами. В поверхностном пространстве располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного нерва. Оно по ходу сосудов и нервов через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей.

Подсухожильная щель ладони в дистальном направлении идет на тыльную поверхность III, IV, V пальцев по каналам червеобразных мышц. В проксимальном направлении эта щель сообщается с клетчаточным пространством Пирогова - Парона.