Анатомических образованиях области бедра.

Внешние ориентиры. Практическая значимость наружных ориентиров заключается в том, что они используются для проведения проекционных линий, необходимых при доступах к бедренным сосудам, нервам, костям.

На коже передней поверхности бедра проекционная линия бедренной артерии по Кэну проводится от середины расстояния между передне - верхней остью подвздошной кости и симфизом к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия проводится при ротированной кнаружи и согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности.

На протяжении Гунтерова канала бедренная артерия идет на 1-1, 5 см кзади от описанной линии. Проекция бедренной артерии соответствует борозде между разгибателями и приводящими мышцами. Эта борозда, по совету Н.И. Пирогова, легко определяется, если 4-мя пальцами обеих рук скользить от передней верхней ости подвздошной кости вниз по направлению к заднему краю медиального мыщелка бедра. Бедренная артерия в верхней трети бедра проходит кнутри от этой борозды, в средней трети соответствует ей, а в нижней трети идет кнаружи от борозды. По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1963), проекция бедренной артерии находится на линии, соединяющей точку Боброва на паховой связке (граница между 2/5 внутренними и 3/5 наружными частями) с серединой основания надколенника. Эта линия на бедре при выпрямленной конечности. Проекция большой подкожной вены бедра находится на линии, проведенной от заднего края медиального мыщелка бедра к точке, лежащей на паховой связке на расстоянии 4-5 см кнаружи от лонного бугорка. Место впадения большой подкожной вены в бедренную соответствует точке, лежащей на проекции вены на 3-4 см книзу от паховой связки.

Овальная ямка (fossa ovalis), служащая местом выхода бедренных грыж в подкожную клетчатку и местом впадения большой подкожной вены в бедренную вену (v. femoralis), проецируется под паховой связкой на 3, 5-4, 5 см кнаружи от лонного бугорка. Бедренный канал (canalis femoralis) проецируется кнутри от проекции бедренной вены на участке между паховой связкой и овальной ямкой. Наружное отверстие бедренного канала соответствует овальной ямке, а внутреннее проецируется под паховой связкой кнаружи от лонного бугорка.

Седалищный нерв(n. ischiadicus) на бедре проецируется по линии, соединяющей точку, стоящую на 1-1, 5 см кнаружи от седалищного бугра (tuber ischii), с серединой подколенной ямки. Место выхода прободающих ветвей глубокой артерии бедра на заднюю поверхность проецируется на 0, 5-1 см кнаружи от задней средней линии: первая ветвь – на уровне ягодичной складки, вторая – на 6-7 см ниже первой, третья – на 6-7 см ниже второй.

Глубокая артерия бедра (a. prophunda femoris) отходит от бедренной артерии чаще на расстоянии 5-6 см ниже паховой связки.

Большое практическое значение имеет проекция тазобедренного сустава, шейки бедренной кости и её вертелов (пластические операции на головке, шейке, лечение переломов, остеомиелиты шейки и т.д.). По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1963) тазобедренный сустав спереди проецируется по линии, проведенной от основания большого вертела к середине паховой связки. Головка и шейка бедренной кости в бедренном треугольнике проецируется в верхненаружной его половине, тотчас ниже середины паховой связки. Нижний край головки соответствует точке, находящейся на перпендикулярной линии, проведенной из середины паховой связки на 5-6 см вниз. Внутренний край головки проецируется на среднюю треть паховой связки.

Прикладное значение наружных ориентиров заключается ещё и в том, что они используются для измерения длины конечности или отдельных её сегментов. Так, длинна бедра измеряется от большого вертела до медиального края суставной щели коленного сустава. Абсолютная длинна нижней конечности (длинна скелета свободной её части) измеряется от верхушки большого вертела до нижнего края медиальной лодыжки. Она равняется, в среднем, 85-86 см у мужчин и на 6 см меньше у женщин. Эти данные важны при диагностике повреждений костей и суставов (переломы, вывихи).

Костные выступы и проекционные линии играют важную роль в определении нормального положения головки бедренной кости. Они же могут быть использованы и для выполнения различных доступов к тазобедренному суставу.

Например, при заднебоковом доступе, позволяющем широко обнажить тазобедренный сустав необходимо ориентироваться на седалищный бугор, большой вертел и гребень подвздошной кости. Сустав может быть открыт только после пересечения тазовертельной группы мышц. При этом также надо ориентироваться на большой вертел. Рассечение капсулы сустава должно производиться с учетом расстояния между внутренним краем большого вертела (trochanter major) и вертлужной впадиной. При прямом положении конечности это расстояние равняется в среднем 2 см, при ротации конечности кнаружи – 4-5 см, при ротации внутрь – 1 см.

Клетчатка, фасции. При выполнении операций на бедре хирург должен учитывать тот факт, что кожа и подкожная клетчатка на передней области бедра очень подвижна и легко смещается благодаря хорошему развитию поверхностной фасции. Наличие рыхлой клетчатки между листками поверхностной фасции и отсутствие перемычек между ними обуславливает быстрое распространение по поверхности бедра гематом и воспалительных процессов. Наличие двух листков поверхностной фасции нередко дезориентирует хирургов при производстве доступов к глубоким анатомическим образованиям на передней области бедра. Широкая фасция бедра используется часто как материал для пластических операций.

Распространение нагноительных процессов определяется связями клетчатки бедра с клетчаткой пограничных областей. Так, клетчатка Скарповского треугольника связана:

- С клетчаткой большого таза по ходу сосудистого пучка;

- С клетчаткой канала приводящих мышц (canalis vastoadductorius) и с межфасциальной щелью под прямой мышцей бедра (m. rectus femoris) по ходу сосудов;

- С клетчаткой передней верхней костно-мышечной щели через ход под портняжной мышцей (m. sartorius);

- С клетчаткой ложа приводящих мышц на участке выходного отверстия запирательного канала (canalis obturatorius) по ходу ветвей окружающей бедро артерии (a. circumflexa humeri anterior et posterior);

- С клетчаткой нижней костно-мышечной щели и глубокого ягодичного пространства по ходу запирательной мышцы, через мышечные промежутки по краям квадратной мышцы (m. quadratus femoris) и по ходу глубоких ветвей медиальной огибающей бедро артерии.

Клетчатка канала приводящих мышц связана:

- С клетчаткой Скарповского треугольника вверху и клетчаткой подколенной ямки внизу по ходу бедренных сосудов;

- С клетчаточным пространством седалищного нерва по ходу прободающих ветвей (a. perforantes);

- С клетчаткой малого таза по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка.

Клетчатка щели между футлярами подвздошно-поясничной и гребешковой мышц связана:

- с клетчаткой малого таза через сосудистую лакуну (lacunae vasorum);

- с клетчаткой передней костно-мышечной щели;

- с клетчаткой задней области бедра по ходу прободающей артерии.

Клетчатка околоостных щелей бедра связана:

- с передними и боковыми заворотами коленного сустава непосредственно;

- с клетчаткой подколенной ямки по ходу верхних суставных сосудов;

- с ложем широких мышц бедра.

Фасциальные пространства (ложе разгибателей, ложе приводящих мышц, ложе сгибателей) существенно влияют на пути распространения гнойных затеков и гематом. Установлено (Н.П. Биржакова, 1950), что при хорошо развитой мускулатурой чаще наблюдаются замкнутые фасциальные ложа бедра с изолированными межфасциальными промежутками и щелями. При слабо развитой мускулатуре эти ложа не замкнуты, а межфасциальные промежутки и щели не изолированы. Наибольшее количество сообщений между фасциальными футлярами отмечается в верхней трети бедра. Здесь же часто наблюдаются и гнойные затеки при переломах верхнего участка бедренной кости, осложненных гнойной инфекцией.

Большое практическое значение имеют данные о локализации и путях распространения гнойных затеков при анаэробной инфекции после ранений бедра. По данным А.В. Мельникова, гнойные затеки могут локализоваться в околомышечных, межфасциальном, внутримышечном, параоссальном пространствах и в подкожной клетчатке. Распространение газовой инфекции из этих пространств на бедре идет:

- по ходу влагалищ приводящих мышц в мышцы таза или через сосудистую лакуну в забрюшинное пространство, в том числе и в околопочечную клетчатку;

- по ходу седалищного нерва – в ягодичные мышцы и клетчатку таза;

- по четырехглавой мышце бедра через мышечную лакуну (lacunae musculorum) и затем по ходу подвздошно-поясничной мышцы (m. ileolumbalis) – в подвздошную ямку и забрюшинное пространство;

- по ходу портняжной мышцы в мышцы передней брюшной стенки.

Хирургами замечено, что кожные разрезы, проведенные в верхней трети бедра параллельно паховой складке, не зияют, а проведенные под углом к ней – не спадаются. Поэтому последние целесообразно применять при вскрытии гнойных скоплений в этом отделе бедра.

Большое практическое значение имеют данные о топографической анатомии внутренней части сосудистой лакуны. Здесь при выпячивании брюшины и выхождении внутренностей образуется бедренная грыжа. При этом выпячивающиеся внутренности, раздвигая ткани, образуют бедренный канал. Практически важным является отношение грыжи к сосудам: кнаружи лежит бедренная вена, сверху – нижняя подчревная артерия, медиально – запирательная артерия, если она возникает из нижней надчревной артерии. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота окружаются кольцом из сосудов, которые из-за опасности повреждения запирательной артерии при грыжесечении называются «венцом смерти».

Мышцы. Большая масса мышц бедра затрудняет, в некоторой степени, ориентировку в операционной ране. Поэтому важное значение при выполнении хирургических доступов на бедре имеют знание взаимоотношений сосудов и нервов с внутренними ориентирами, которые значительно облегчают ориентирование в ране. Последние открываются после разреза кожи. Так, например, промежуток между длинной приводящей и гребешковой мышцами служит ориентиром для доступа к запирательному сосудисто-нервному пучку и к выходному отверстию запирательного канала. Эти образования можно обнаружить после рассечения или отведения в сторону гребешковой мышцы.

Внутренними ориентирами при доступе служат:

- к сосудам бедренного треугольника – паховая связка, гребешковая и подвздошно-поясничная мышцы;

- к сосудам нижней половины бедренного треугольника – портняжная мышца, большая подкожная вена (v. saphena magna) и анатомические образования, составляющие стороны подвздошно-гребешкового углубления;

- к бедренным сосуда в Гюнтеровском канале - портняжная мышца, сухожилие большой приводящей мышцы бедра.

Внутренними ориентирами при обнаружении служат:

- бедренного нерва – подвздошно-поясничная мышца и углубление между двумя частями подвздошно-поясничной мышцы;

- седалищного нерва – промежуток между полусухожильной (m. semytendinosus) и двуглавой мышцами (m. biceps femoris) непосредственно под паховой связкой;

- тазобедренного сустава – контур подвздошно-поясничной мышцы под паховой связкой;

- верхней части диафиза бедренной кости и её шейки – промежуток между прямой и портняжной мышцами (изнутри) и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра (tenzor fasciae latae) - снаружи;

- бедренной кости в средней и нижней трети передненаружной поверхности бедра – латеральная широкая и двуглавая мышцы бедра.

Мышцы бедра определяют форму, положение конечности и отдельных её сегментов, а также характер смещения отломков бедра при переломах. Так при всех переломах бедра возникает укорочение конечности. Это происходит вследствие того, что длинные мышцы, начинающиеся на костях таза и прикрепляющиеся к голени, тянут нижний конец бедра кверху вместе с голенью. Линия Розер-Нелатона получается ломаной. Причем при переломах на протяжении бедренной кости выстояние большого вертела над этой линией будет более значительным, чем при переломах шейки. Нижняя конечность при переломах бедра, как правило, ротирована кнаружи вследствие силы тяжести.

Смещение отломков при переломе бедренной кости в верхней трети будет следующим: центральный отломок смещается кпереди и кнаружи, а периферический – кнутри и кзади. Смещение центрального отломка обусловлено тракцией подвздошно-поясничной и отводящей мышц (средняя и малая ягодичные). Смещение периферического отломка определяется действием приводящих (смещающихся кнутри) и икроножной (смещает кзади) мышц.

При переломах в средней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и несколько кнаружи, а в случаях, когда линия перелома приближается к дистальной трети, устанавливаются в положении некоторого приведения (тяга приводящих мышц). Дистальный отломок смещается кверху и кнутри действием приводящих мышц.

При переломе бедренной кости в нижней трети центральный отломок смещается кпереди и кнутри (действие приводящих мышц), периферический – кзади (воздействие икроножной мышцы). Эти переломы бедра (надмыщелковые) опасны возможностью повреждения подколенных сосудов и большеберцового нерва. Наиболее опасны повреждения подколенной артерии, которая ближе всего прилежит к кости.

Эти данные о характере смещения отломков учитывается хирургами при репозиции отломков и последующей их фиксации в правильном положении.

Сосуды. Артерии бедра участвуют в окольном кровообращении при патологии бедренной артерии (атеросклероз, тромбоз, облитерирующий эндартериит и др.) или её повреждении. При перевязке бедренной артерии (a. femoralis) выше отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris) коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет анастомозов между сосудами внутренней подвздошной (a. iliaca interna) и ветвями глубокой артерии бедра:

- верхняя ягодичная, нижняя ягодичная (a. glutaea sup. et inf) и запирательная артерии (a. obturatoria) анастомозируют с обеими артериями, огибающими бедренную кость;

- внутренняя срамная артерия (a. pudenda int) анастомозирует с обеими наружными срамными артериями;

- поверхностная артерия, огибающая подвздошную ость (a. circumflexa ileum superficialis) анастомозирует с латеральной артерией, огибающей бедренную кость.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра восстанавливается через анастомоз ветвей глубокой артерии бедра с сосудами бедренной и подколенной артерий:

- нисходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и прободающие ветви глубокой артерии бедра (a. perforantes) анастомозируют с ветвями бедренной артерии и с ветвями подколенной артерии, кровоснабжающих мышцы и коленный сустав (артериальный анастомотический круг коленного сустава);

- артерия, сопровождающая седалищный нерв, анастомозирует с ветвями бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерий.

При перевязке бедренной артерии в нижней трети в окольном кровообращении кроме этих артерий принимает участие ещё и нисходящая артерия коленного сустава, которая анастомозирует с сосудами, образующими артериальный анастомотический круг коленного сустава.

Нервы. Поражение нервов бедра патологическим процессом или в результате травмы проявляется выпадением функции соответствующих групп мышц и потерей кожной чувствительности определенных территорий, иннервируемых ветвями этих нервов. Знание этих клинических признаков при поражении нервов облегчает постановку диагноза. Так, при высоком поражении седалищного нерва выпадает функция мышц на задней поверхности бедра, на голени и стопе выпадает функция сгибателей голени. Наступает полный паралич стопы и пальцев. Кожная чувствительность утрачивается на всей задней поверхности голени, на подошве и тыле стопы. В ряде случаев, на середине задней поверхности голени сохраняется кожная чувствительность в виде узкой полосы, за счет заднего кожного нерва бедра.

При поражении бедренного нерва (ранения, вывихи или переломы бедренной кости, переломы костей таза, опухоли, воспалительные процессы в области таза) нарушается функция мышцы, располагающихйся на передней поверхности бедра и подвздошно-поясничной мышцы. В связи с этим становится невозможным разгибание голени, сгибание бедра, приподнимание туловища в лежачем положении. Затрудняется ходьба, стояние, подъем по лестнице, бег. Походка такого больного характерна тем, что нога выбрасывается, стопа хлопает всей подошвой. Нарушается иннервация кожи нижних двух третей передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиального края стопы.