Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ. ШВЫ. УЗЛЫ».

Цель занятия: Освоение студентами практических навыков по применению общехирургического инструментария и правилами пользования им. Овладение техникой послойного разъединения и соединения тканей. Классификация швов и узлов, техника их выполнения.

1. Перечислить основные группы хирургического инструментария.

2. Правила пользования разъединяющими ткани инструментами.

3. Правила пользования соединяющими ткани инструментами.

4. Правила пользования вспомогательными инструментами.

7. Лигатурный материал и его краткая характеристика.

8. Понятие об инструментах специального назначения.

Техника разъединения тканей. Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции. Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Сначала производят вкол скальпеля перпендикулярно кожным покровам, затем наклоняют его под углом 45^о и продолжают разрез до конечной точки, где скальпель вновь переводят в вертикальное положение, подсекая кончиком скальпеля ткани, расположенные в глубине раны. Последующие слои рассекают поэтому же принципу.

Величина разреза должна быть достаточной для проведения предстоящей операции. Доступ должен быть прямым, проходящим параллельно проекционным линиям сосудисто-нервных пучков и в стороне от них. Перед производством разреза необходимо фиксировать кожу большим и указательным пальцами по мере производства разреза.

Фасции, апоневрозы рассекают по желобоватому зонду, предварительно сделав надсечку фасции, через которую и вводится зонд. Зонд может быть заменен пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, между браншами которого рассекают фасцию (апоневроз).

Мышцы, для меньшей травматизации, расслаиваются тупым путем (зажимом, пинцетом) по ходу мышечных волокон. При необходимости широкого расхождения краев ран (например, для доступа кислорода при газовой гангрене) апоневрозы и мышцы пересекаются перпендикуллярно ходу её волокон.

Для разъединения мягких тканей используют скальпель, нож, ножницы, для рассечения костной ткани – пилы, кусачки, остеотомы.

Различают артериальное, венозное, смешанное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кровотечения бывают наружными (во внешнюю среду через открытую рану), внутренним (в ткани, органы, полости) и смешанным (и наружное и внутреннее). Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения: при небольших ранах, когда имеется смешанное кровотечение, временную, а иногда и окончательную остановку его обеспечивает простая давящая повязка. Она же показана при наружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка кровотечения в операционной ране может быть достигнута простым прижатием кровоточащих сосудов стерильным марлевым шариков (салфеткой).

Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается, главным образом, наложением резинового жгута проксимальнее места повреждения.

Когда в открытой ране кровоточит крупный сосуд, его временно захватывают кровоостанавливающим зажимом, накладывают давящую повязку и раненного транспортируют в лечебное учреждение, где и производят окончательную остановку кровотечения.

Методы окончательной остановки кровотечения: обычно производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой под зажимом. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут, и синтетические материалы – капрон, лавсан, дакрон и пр.

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим, в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания тканей вместе с кровоточащим сосудом.

Кровотечение из мелких сосудов, особенно кожных, иногда останавливают методом «скручивания», поворачивая зажим вокруг оси.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике параллельно друг другу накладывают два зажима на участок ткани, который будет пересечен между зажимами. Затем под зажимами пересекаются ткани, и сосуды лигируются прошивной лигатурой.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить биологическими препаратами (участок мышцы, жировой ткани, сальник на ножке, гемостатическая губка), физическими методами (салфетка, смоченная горячим физиологическим раствором, механическое сдавление и пр.), химическими способами (обработка перекисью водорода и др.).

Биологические способы остановки кровотечения, особенно широко, применяются при паренхиматозном кровотечении как дополнение к паренхиматозным швам.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция), надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и сосудов среднего диаметра, экономит время на остановку кровотечения. Применение электроножа особенно целесообразно при операциях на паренхиматозных органах (печень, легкие, головной мозг). При гемофилии, желтухе и других состояниях организма наряду с местными гемостатическими средствами прибегают к общему воздействию на свертывающую систему (переливание крови, плазмы, эритроцитарной массы, витамина К, викасола, хлорида кальция и др.). При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва, и возможно реже – к перевязке его. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами.

Фиксация тканей: для разделения кожи и подкожной клетчатки можно использовать зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру, брюшину разводят тупыми пластинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюшной полостей необходимо следить, чтобы под бранши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петля кишки и пр.).

Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должно обеспечивать свободную работу пальцев хирурга в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случайно оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

Соединение тканей: соединение тканей достигается различными способами. Мягкие ткани сшиваются нитями шелка, кетгута, капрона, танталовыми скобками с помощью различных сшивающих устройств. Костную ткань соединяют, кроме нитей, с помощью металлических пластинок, различной формы, винтами, специальной проволокой, скобками и, наконец, токами высокой частоты и ультразвуковой сваркой (ультразвук).

Выбор шовного материала (шелка, капрона или кетгута) зависит от требований к хирургическому шву. Шелковая нить в тканях организма не рассасывается. Она инкапсулируется как инородное тело. Кетгут рассасывается в течение 8-12-24 дней (в зависимости от толщины нитей и способа её предварительной обработки). В тех случаях, когда необходима особая прочность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном, если же нужно наложить швы из быстрорассасывающегося материала и избежать появления инородного тела в тканях (например, швы на стенку кишки, почечную лоханку, мочевой пузырь), используют кетгут.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. Узловой шов состоит из отдельных стежков, выполнение каждого из которых включает четыре момента – вкол, выкол, протягивание лигатуры и её завязывание.

На кожу, апоневрозы и мышцы обычно накладывают узловые швы. Край кожной раны захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1-1, 5 см. от края, направляя ткани пинцетом на иглу, и, одновременно, вращательным движением руки, соответствующим кривизне иглы проводят её через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу и подкожную клетчатку, чтобы не оставлять полостей между слоями тканей, где может накапливаться геморрагический эксудат. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (используется кетгут или тонкий капрон), а затем – шелковую – на кожу.

Швы накладывают на расстоянии 1, 5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая ткани. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует помещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых швов анатомическим пинцетом за свободные нити приподнимают нить из лигатурного канала, подсекают ножницами ниже узла и извлекают её в противоположную сторону. Несколько сложнее снимать другие виды швов. Однако и при этом руководствуются теми же правилами: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая лежала в тканях.

При наложении металлических скобок Мишеля на кожу, края кожной раны сближают хирургическими пинцетами и хирург, захватив скобку специальным пинцетом, сжимает её перпендикулярно линии кожного разреза. Скобки накладывают так же на расстоянии 1-1.5 см друг от друга. Снимают их специальным пинцетом (скобкоснимателем), который подводят под горизонтальную часть скобки и нажатием на бранши выпрямляют боковые (острые) края скобки, сжимавшие кожу.