Клинические проявления угрожающих состояний

Угрожающие состояния можно сгруппировать следующим образом:

· непосредственно угрожающие жизни патологические состояния;

· непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время;

· состояния, при которых отсутствие современной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме;

· состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного;

· состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.

Патологические состояния и симптомы - «предвестники», определяющие неотложность состояния, сгруппированы в таблице 1.

При рассмотрении этой таблицы обращает на себя внимание различная значимость приведенных неотложных состояний. Каждому практическому медицинскому работнику известно, что среди неотложных состояний есть несущие непосредственную угрозу жизни больного в ближайшие часы (1-2 часа, реже дольше) - это, так называемые, экстренные состояния. Сразу оговоримся, что экстренные состояния требуют только парентерального введения препаратов, готовности проведения реанимационных мероприятий и обязательной госпитализации больного по возможности в специализированные отделения. Соблюдение этих условий предостережет врача от врачебных и тактических ошибок.

Таблица 1

Итак, рассмотрим несколько угрожающих жизни состояниям и тактику неотложной помощи.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, на этом этапе еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне. Клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности кро­вообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка вре­мени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и, прежде всего, в головном мозге. С момента наступления этих изменений начинается истинная, или биологическая смерть, которая пред­ставляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Смерть - это прекращение спонтан­ного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым пораже­нием всех функций мозга. В зависимости от времени агонии проме­жуток клинической смерти может быть очень коротким (секунды), при внезап­ной остановке сердечной деятельности он довольно продолжителен - до 5-6 минут. Необходимо помнить, что средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом в условиях нормотермии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые изменения в ЦНС. Период клинической смерти удли­няют гипотермия и фармакологические препараты, снижающие интенсивность метаболизма и потребление кислорода клетками.

Прекращение сердечной деятельно­сти у детей наступает более или менее постепенно, через развитие асистолии или фибрилляции желудочков (у детей отмечается реже). С точки зрения гемо­динамики поддержание жизнедеятель­ности определяется эффективностью сокращения желудочков (при наличии до­статочного венозного возврата).

Виды остановки кровообращения:

1. асистолия;

2. фибрилляция желудочков;

3. так называемые неэффективные сер­дечные сокращения или беспульсовая электрическая активность (электри­ческая активность при отсутствии пульса).

Среди самых распространенных причин клинической смерти можно выделить следующие:

· потеря значительных объемов крови при травмах, ранениях и пр.;

· шоковое состояние (в том числе и анафилаксия – последствие сильного аллергического ответа организма);

· остановка дыхания, асфиксия;

· серьезное термическое, электрическое или механическое поражение тканей;

· токсический шок – воздействие ядовитых, химических и токсических веществ на организм.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - остроразвивающаяся системная реакция организма после контакта с антигеном. Основные клинические проявления: острая гипотензия, отек гортани, бронхоспазм, ангионевротический отек. Анафилактоидные реакции имеют сходное клиническое (и патогенетическое) течение, но расцениваются как результат действия неиммунологических механизмов.

Первые симптомы начинающегося анафилактического шока - беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, онемение губ и лица, головокружение, шум в ушах, холодный пот, потеря сознания. В некоторых случаях отмечается резко выраженный кожный зуд с последующим отеком Квинке или крапивницей. Появляется одышка, чувство стеснения в груди (следствие спазма бронхов или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны также следующие явления: пена изо рта, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация (стул), кровянистые выделения из влагалища. Снижается артериальное давление, пульс нитевидный. В случаях анафилактического шока, протекающего с потерей сознания, больной может погибнуть в течение 5-30 минут от удушья или через 24-48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов. Иногда смертельный исход может наступить и значительно позже в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), в желудочно-кишечном тракте (кишечные кровотечения), в сердце (миокардит), в мозге (отек, кровоизлияние) и других органах. Часто при шоке наблюдается двухфазность: после некоторого улучшения состояния вновь происходит снижение артериального давления. Поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 12 дней находиться в стационаре.

В зависимости от того, какие органы повреждают при шоке в наибольшей степени, выделяют несколько форм этого состояния. Типичная форма анафилактического шока протекает со снижением артериального давления, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными реакциями и судорогами. При гемодинамическом варианте на первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой системы: сильные боли за грудиной, глухость тонов сердца, снижение давления. Требует дифференциального диагноза с другими заболеваниями сердца. При асфиксическом варианте ведущее место в клинике занимает дыхательная недостаточность с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком легких. Этот вариант шока чаще развивается при попадании аллергена с пищей. Необходимо дифференцировать с инородным телом бронхов. Церебральный вариант анафилактического шока изолированно наблюдается редко. Для него характерно нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, судороги, нарушение ритма дыхания, эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца. При абдоминальной форме шока развивается клиника «острого» живота. Такие больные могут попасть на операционный стол с подозрением на острую хирургическую патологию.

Иногда пациенты, перенесшие анафилактический шок, при расспросе говорят, что ранее замечали те или иные симптомы аллергии (зуд, крапивницу, головокружение, повышение температуры) при контакте с веществом, которое вызвало впоследствии шоковую реакцию. Эти симптомы называют симптомами “тревоги”.

Судорожный синдром

Судорожный синдром - неспецифическая реакция нервной системы, проявляющаяся в виде приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольные движения, тремор и т.д.) и часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

Типичному генерализованному тонико-клоническому припадку свойственно внезапное начало. Внезапно ребенок теряет контакт с внешней средой; его взгляд становится блуждающим, движения глазных яблок – плавающими, затем взор фиксируется вверх и в сторону.

В тоническую фазу судорожного приступа голова ребенка запрокидывается назад, челюсти смыкаются, ноги выпрямляются, руки сгибаются в локтевых суставах, все тело напрягается. Отмечается кратковременное апноэ, брадикардия, бледность и цианотичность кожных покровов. Клоническая фаза генерализованного судорожного припадка характеризуется восстановлением дыхания, отдельными подергиваниями мимической и скелетной мускулатуры, восстановлением сознания. Если судорожные пароксизмы следуют один за другим без восстановления сознания, такое состояние расценивают как судорожный статус.

Наиболее частой клинической формой судорожного синдрома у детей служат фебрильные судороги. Они типичны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет и развиваются на фоне подъема температуры тела выше 38 °С. Признаки токсико-инфекционного поражения головного мозга и его оболочек при этом отсутствуют. Длительность фебрильных судорог обычно составляет 1-2 минуты (иногда до 5 минут). Течение данного варианта судорожного синдрома у детей благоприятное; стойких неврологических нарушений, как правило, не развивается.

Судорожный синдром у детей с внутричерепной травмой протекает с выбуханием родничков, срыгиваниями, рвотой, расстройствами дыхания, цианозом. Судороги при этом могут носить характер ритмичных сокращений определенных групп мышц лица или конечностей либо генерализованный тонический характер. При нейроинфекциях в структуре судорожного синдрома у детей обычно доминируют тонико-клонические судороги, отмечается ригидности затылочных мышц. Тетания, обусловленная гипокальциемией, характеризуется судорогами в мышцах-сгибателях («рука акушера»), лицевой мускулатуре («сардоническая улыбка»), пилороспазмом с тошнотой и рвотой, ларингоспазмом. При гипогликемии развитию судорог предшествует слабость, потливость, дрожь в конечностях, головная боль.

Для судорожного синдрома при эпилепсии у детей типична предваряющая приступ «аура» (ощущение озноба, жара, головокружения, запахов, звуков и пр.). Собственно эпилептический приступ начинается с крика ребенка, следующей за этим потерей сознания и судорогами. По окончании приступа наступает сон; после пробуждения ребенок заторможен, не помнит произошедшее.

В большинстве случаев установление этиологии судорожного синдрома у детей только на основании клинических признаков невозможно.

Ларинготрахеит

Ларинготрахеит у детей - воспаление гортани и начальных отделов трахеи – нередко возникает в результате перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

1 степень стеноза (компенсированная) - голос осипший или охрипший, периодически появляется лающий кашель и затрудненное дыхание. Приступы редкие, в покое признаков дыхательной недостаточности нет.

2 степень стеноза - тяжелое общее состояние, дети возбуждены, беспокойны, сон нарушен, дыхание шумное, учащенное, глубокое, одышка инспираторная (затруднен вдох), с втяжением уступчивых мест грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Грубый лающий кашель. Голос хриплый или осипший. Приступы затрудненного дыхания возникают часто, отмечаются учащенные сердцебиения, непостоянный цианоз, губ и акроцианоз.

3 степень стеноза - состояние очень тяжелое: ребенок возбужден, а при ухудшении состояния - заторможен, сонлив. Дыхание шумное, слышно на расстоянии, резко выражена инспираторная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры, с резчайшим втяжением в эпигастральной области и в яремной ямке. Кожные покровы бледные, иногда землистого цвета, холодный пот на коже. Пульс частый, слабого наполнения. Сердечные тоны глухие. Дыхание в легких ослабленное.

4 степень стеноза - асфиксия: ребенок в крайне тяжелом состоянии, безучастен, цианотичен. Дыхание поверхностное, бесшумное (мнимое благополучие). Тоны сердца глухие, брадикардия, пульс едва ощутим, дыхание в легких ели прослушивается, потеря сознания, судороги, остановка сердца.

Кома неясной этиологии

Кома - состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям или ответ на болевую стимуляцию сохранен лишь на рефлекторном уровне.

Кома 1 ст. - сохранена генерализованная реакция на боль.

Кома 2 ст. - отсутствие глоточного, кашлевого рефлексов.

Кома 3 ст. - центральные нарушения дыхания и кровообращения.

Термические ожоги

Термические ожоги - разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры (пламя, пар, кипяток, раскаленные металлы, газы, электромагнитные излучения оптического диапазона).

Клиническая диагностика. Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявлениями ожогового шока. Различают поверхностные ожоги (I-III А ст.), заканчивающиеся спонтанной эпителизацией, и глубокие ожоги (III Б-IV ст.), приводящие к образованию фиброзных рубцов. Клиническая картина в зависимости от глубины ожогов характеризуется следующим образом.

Степень I - стойкая гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность.

Степень II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, сильная боль.

Степень III A - отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое, жидкое или желеобразное; ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная; тактильная и болевая чувствительность сохранены, но чаще снижены.

Степень III Б - плотный темно-красный, коричневый или серо-бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами, участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; отсутствует болевая чувствительность; содержимое ожоговых пузырей геморрагическое.

Степень IV - обугливание кожи.

В первые минуты и часы после ожога определение глубины повреждения представляет определенные трудности, когда имеется внешнее сходство различных степеней ожога. Для вычисления общей площади ожоговых ран в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони». Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9%: голова и шея, грудь, живот, 1/2 поверхности спины, верхняя конечность, одно бедро, одна голень и стопа. При использовании правила «ладони» исходят из того, что площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. При ожогах дыхательных путей к общей ожоговой поверхности добавляют еще 10-15%. При обширных ожогах возможно развитие ожогового шока. На декомпенсацию кровообращения указывают: прогрессирующая артериальная гипотензия < 70 мм рт. ст., тахикардия, бледно-серый цвет кожных покровов, снижение диуреза. У детей до года шокогенной поверхностью считают 8%, старше года - 10%.

Электротравма

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Наиболее частыми причинами являются электротравмы, контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки. Поражение могут вызвать следующие источники электрической энергии:

· источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока, железнодорожные силовые линии постоянного тока);

· разряды статического электричества (молния).

Более сильные поражения током происходят при повышенной влажности кожи, одежды и обуви ребенка.

Клиническая диагностика. Патологические эффекты электрического тока зависят от линии его прохождения через тело пострадавшего. Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука-рука, рука-голова, рука-нога, нога-нога. При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. При прохождении тока через сердце возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса. Тоническое сокращение мышц скелета и сосудов сопровождается сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку.

Выделяют четыре степени тяжести клинических проявлений электротравмы. При I степени - сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, артериальная гипертензия. При II степени - потеря сознания, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, шок. При III степени - коматозное состояние, ларингоспазм, дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия, аритмии. При IV степени - состояние клинической смерти.

Местное повреждающее действие проявляется различными степенями ожога в местах входа и выхода тока. Электроожоги отличаются по клиническому течению от термических ожогов. При электроожогах повреждения мышц, костей по распространенности значительно превышают площадь поражения кожных покровов. Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний. Помощь при электротравме должна оказываться немедленно! Обязательно помнить о мерах собственной безопасности! Не прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Воспользоваться, например, сухой палкой, сухой материей, резиновыми перчатками или другим изолирующим веществом. Если это возможно, срочно выключить рубильник или выкрутить пробки. С учетом конкретных условий, следует перерубить кабель топором с сухой деревянной ручкой или оборвать провода при помощи сухой веревки или сухого шеста.

Утопление

Утопление - острое состояние, возникающее в результате погружения в воду.

Может быть двух типов:

· полное или истинное («мокрое»), при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего;

· неполное («сухое»), при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков либо рефлекторная остановка сердца («синкопальное утопление»).

Клиническая диагностика. Если утопающий спасен с поверхности воды или сразу же после погружения, отмечается возбуждение или заторможенность, возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. При более длительном пребывании под водой состояние пострадавшего можно оценить как предагональное, агональное или клиническую смерть.

Для предагонального состояния характерны: утрата сознания, рвота, бледно-цианотичные кожные покровы, выделение изо рта пенистой розовой мокроты, пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие вены, брадипное.

При агональном состоянии характерны: кома с редкими судорожными подвздохами, пульс на лучевой артерии не определяется, зрачки максимально расширены.

Состояние клинической смерти характеризуется отсутствием принаков кровообращения, дыхания, мышечной атонией, арефлексией, лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода.

При истинном утоплении - выражен разлитой цианоз, при «сухом» утоплении - кожа бледно-цианотичная.

Неотложная помощь должна оказываться на месте сразу же после извлечения ребенка из воды - на берегу или на борту спасательного судна. При попытке помочь утопающему обязательно помнить о мерах собственной безопасности (использовать вспомогательные средства - спасательный круг, надувной жилет и др.).

Коллапс

Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей:

1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Передозировка гипотензивных средств.

4. Острая кровопотеря.

5. Тяжелая травма.

Клиническая диагностика. Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.

Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, артериальное давление нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение артериального давления, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, артериальное давление падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия.

При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход. Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!

Отек головного мозга

Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и набухание можно считать однозначными, потому что патогенетические механизмы этих состояний в основном едины.

Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологической специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

· общих инфекциях;

· токсических и гипоксических состояниях;

· острых нейроинфекциях;

· черепно-мозговых травмах;

· эпилептическом статусе;

· нарушениях мозгового кровообращения;

· опухолях головного мозга;

· соматических заболеваниях.

Клиническая диагностика. Характерные клинические проявления отека мозга:

· общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

· нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

· менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;

· гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;

· гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

· «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

· при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебральным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

В основе возникновения и развития неотложных состояний лежат острые расстройства жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, деятельности печени, почек, центральной нервной системы, обмена веществ. Эти нарушения непосредственно угрожают жизни и требуют срочной квалифицированной помощи, что мы и рассмотрим в следующем главе.