Осмотр при угрожающих состояниях

Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед медицинским работником, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации. [8]

Оценка состояния ребенка в неотложных ситуациях. Оказание неотложной помощи ребенку требует целенаправленных действий, направленных на стабилизацию виталь­ных функций, с учетом их приоритетов еще до полного сбора анамнеза и об­следования. Успех в оказании помощи будет зависеть от понимания проис­ходящих патофизиологических сдвигов в системах жизнеобеспечения больного ребенка.

Первичный осмотр. При проведении первичного осмотра ребенка необходимо:

· оценить клиническое состояние боль­ного ребенка;

· выявить жизни угрожающее состояние (или его отсутствие);

· определить приоритеты неотложных действий.

Последовательность осмотра (правило ABC):

1. А - дыхательные пути;

2. В - состояние дыхания (вентиляция);

3. С - состояние кровообращения (контроль кровотечения, гемодинамика).

Дыхательные пути:

· выявление обструкции дыхательных путей и выполнение необходимого пособия (обеспечение свободной про­ ходимости);

· предупреждение аспирации желудочного содержимого (зонд в желу­док);

· обеспечение адекватного газообмена (подача кислорода через лицевую ма­ску или носовые канюли);

· дальнейшая детализация клинической информации.

Состояние дыхания. После обеспечения проходимости ды­хательных путей оценивают состояние внешнего дыхания. В первую очередь, нарушение дыхания бывает централь­ного генеза или может быть следствием напряженного пневмоторакса. Гипо­вентиляцию необходимо устранять не­замедлительно. Методы обеспечения вентиляции:

а) «рот в рот», «рот в рот и нос»;

б) лицевая маска и мешок Амбу;

в) интубация трахеи;

г) крикотиреотомия (пункционная, при помощи иглы, или хирургическая).

На фоне сохраненного спонтанного дыхания (еще до окончания врачебной оценки) необходимо проводить оксигенотерапию. Помните: гипоксемия является жизнеугрожаю­щим состоянием. Основные причины гипоксемии: гиповентиляция, нару­шение вентиляционно-перфузионного соотношения, внутрилегочное шунти­рование.

Гипоксия приводит к повреждению органов и тканей. Клини­ческие признаки гипоксии:

· беспокойство и возбуждение;

· головная боль (отмечают дети старше­ го возраста);

· спутанное сознание;

· потливость;

· цианоз (поздний клинический при­знак, его развитие зависит в т.ч. от концентрации гемоглобина);

· тахикардия (на ранних этапах, в тя­желых случаях сменяется брадикардией);

· артериальная гипертензия, сменяю­щаяся гипотензией.

Оксигенотерапия позволяет поддер­жать нормальное содержание кислорода в альвеолах и помогает скоррегировать тканевую гипоксию.

Состояние кровообращения. Адекватность кровообращения оценивается по наполнению, частоте и регулярности пульса на центральных и периферических артериях. При первич­ном осмотре измеряют артериальное давление и определяют время заполнения капилляров (симптом «бледного пятна» составляет в норме < 2 с; верхний предел — 3 с). Нормальные показатели артериального давления не исключают нарушения кровообращения.

Уже во время первичного осмотра мо­жет понадобиться поддержка кровообра­щения. Поэтому жизненно необходимо обеспечить надежный венозный доступ (лучше установить 2—3 периферические венозные канюли) и начать инфузионную терапию. Поддержка кровообраще­ния в неотложных ситуациях включает:

· временную остановку наружного кровотечения;

· инфузию кристаллоидов (лучше использовать сбалансированные элек­тролитные растворы), коллоидов и препаратов крови для компенсации кровопотери;

· непрямой массаж сердца;

· дефибрилляцию, кардиоверсию, ис­пользование водителя ритма.

Для оценки волемического статуса желательно катетеризировать мочевой пузырь.

Частью первичного осмотра является быстрый скрининг неврологических проявлений: уровень сознания, оценка реакции зрачков, локальные знаки. Оптимально проводить оценку по шкале Глазго.

Пассивная потеря тепла. Полное врачебное обследование подразумевает раздевание больного. Во время осмотра дети охлаждаются достаточно быстро (за счет большого соотношения поверхность тела/масса тела), особенно на фоне сбоя гомеостатических механизмов. Поэтому обязательно проведение мероприятий по профилактике теплопотерь и активное согревание ребенка.

Повторный осмотр включает детальное врачебное обследование. Тщательно изучается анамнез жизни и заболевания, обстоятельства, приведшие к развитию неотложной ситуации; определяется перечень лабораторных, рентгенологи­ческих и других исследований, необхо­димых для подтверждения клинического диагноза и выработки терапевтической тактики.

Данные, полученные при врачебном осмотре, обязательно заносятся в соот­ветствующую документацию (амбула­торная карта, история болезни) с ука­занием даты и времени осмотра. Также фиксируются выполненные неотложные действия и план дальнейших терапевти­ческих мероприятий. Кожный покров, у всех детей при осмотре оценивается цвет кожных покровов:

· резкая бледность — чаще отмечается при анемии;

· сероватый оттенок — говорит об ин­токсикации;

· желтушность — гемолитический криз, патология со стороны печени;

· мраморный рисунок кожи — рас­стройство микроциркуляции;

· диффузный цианоз — гипоксия, по­рок сердца «синего» типа;

· ярко-красная или розовая — отравле­ние угарным газом.

Кровоподтеки (следует оценить цвет и размеры) позволяют заподозрить травму или коагулопатию. Высыпания (геморрагические, петехиальные, быстро распространяющиеся) могут указы­вать на жизнеугрожающие заболевания (септический шок, менингококцемия, анафилактические реакции).

Голова. Для исключения или выявле­ния травмы проводят пальпацию лица, а также осмотр на предмет выявления кровотечения или ликвореи из носовых ходов, рта и ушей. Западение глазных яблок и/или большого родничка может свидетельствовать о дегидратации. При отравлениях или при метаболических нарушениях может присутствовать спец­ифический запах изо рта и изменение окраски слизистой.

Оценивают размеры зрачков, их ре­акцию на свет, состояние глазного дна и остроту зрения (по возможности). Обследуют состояние волосистой части головы (наличие гематом, ран). При переломе основания черепа выявляется симптом Battle (экхимозы позади ушей) или «черепахи» (экхимозы вокруг глаз).

Шея. Проводят пальпацию для выявления признаков травмы шейного отдела позвоночника, определяют срединное расположение трахеи. Сгибать, разгибать или поворачивать голову можно только после исключения травмы шейного от­дела.

Грудная клетка. Определяют ее уча­стие в акте дыхания, возможную асим­метрию, флотацию отдельных участков, проводят ее пальпацию. После осмотра приступают к аускультации легких и сердца. Необходимо оценить частоту, глубину и ритмичность дыхания, про­ извести аускультацию легких (дыхание везикулярное, жесткое, хрипы, как про­слушивается над всеми отделами).

Оценивают пульс (наполнение, рит­мичность, частота), измеряют артериальное давление, выслушивают тоны сердца.

Живот. При осмотре отмечают уча­стие передней брюшной стенки в акте дыхания. Проводят щадящую пальпацию и аускультацию (на наличие перисталь­тики кишечника). Нередко требуется повторная пальпация и аускультация живота.

Таз. При пальпации определяют целостность костей таза. Осматривают промежность (на наличие гематом, ран, кровотечения).

Прямая кишка. Ее осмотр показан при переломах костей таза, патологии толстого кишечника.

Конечности осматриваются на наличие ссадин, ушибов, гематом, переломов и вывихов. По показаниям выполняют рентгенологическое исследование.

Неврологический статус. Проводят оценку сознания, моторных, чувстви­тельных и черепно-мозговых нервов. Оценивают наличие симптомов пере­лома основания черепа, а также наличие травмы спинного мозга (вялый паралич, артериальная гипотензия без тахикар­дии, отсутствие рефлексов). Повторно оценивают нарушение со­знания по шкале Глазго.

Таким образом, осмотр при угрожающих состояниях играет немаловажную роль. Неотложные жизни (критические) состояния могут быть основным проявлением острого заболевания или осложнением длительно протекающего хронического заболевания. Следует стремиться в самые короткие сроки провести диагностику и дифференциальную диагностику, т. е. установить не только характер состояния, требующего оказания неотложной помощи, но, по возможности, его этиологию и патогенез, так как именно на этой основе может быть составлен план наиболее эффективных мероприятий неотложной помощи. Подобный принцип диагностики в острой клинике внутренних болезней наиболее реален и он связан главным образом с использованием основных физических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления).