Виды и условия выполнения операций на сердце

Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформировалась к середине ХХ в. и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохирургических центров.

Рис. 17.11. Сегментарная резекция легкого с применением сшивающего аппарата УКЛ-60

К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:

- при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;

- перикардитах;

- врожденных и приобретенных пороках сердца;

- ишемической болезни сердца;

- аневризмах сердца;

- тахиаритмиях и блокадах;

- по трансплантации сердца.

Таким образом, практически при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.

Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.

I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.

A. Операции при открытом артериальном протоке:

1) перевязка артериального протока;

2) рассечение и ушивание концов артериального протока;

3) резекция и ушивание концов артериального протока.

Б. Операции при коарктации аорты:

1) резекция с анастомозом «конец в конец»;

2) резекция и протезирование аорты;

3) истмопластика;

4) обходное шунтирование аорты.

B. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов.

B. Пластика створок клапанов.

Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.

Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям относятся следующие.

1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерий или ее ветвью дистальнее места сужения.

2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.

3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.

4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.

Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.

Все кардиохирургические операции в зависимости от потребности в обеспечении можно разделить на несколько групп.

• Операции, выполняемые в условиях естественного кровообращения на работающем сердце.

• Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения (сухом) сердце в условиях общей умеренной гипотермии, при охлаждении тела больного до 30-32 °С. При понижении температуры тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 мин без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения и провести оперативное вмешательство. При глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен. Выключение сердца из кровообращения достигают выделением и пережатием верхней и нижней полых вен, пережатием легочного ствола, аорты. Метод показан при выполнении операций ушивания небольших дефектов межпредсердной перегородки.

• Операции, выполняемые на выключенном из кровообращения сердце в условиях искусственного кровообращения, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией (гипотермией).

• Операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермии в сочетании с гипербарической оксигенацией.