Прикладная социальная психология в здравоохранении

Роль социально-психологических аспектов в работе врача осознавалась еще на заре развития медицины. Со времен расцвета персидской медицины (XI-XII вв. до н.э.) сохранилось описание эталонных качеств личности врача. По указаниям персов, врач должен не только глубоко изучать медицину, но и вырабатывать в себе умение «выслушивать больного спокойно, болезнь его распо­знавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на протяжении всей встречи внимательным, сердечно и дружест­венно настроенным».

Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: исцелители святостью, исцелители законом, исцелители ножом. Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанно­стью было врачевание в широком смысле слова, тонкое, мудрое, разумное использование в этом процессе высших душевных ка­честв врача.

Реальные социально-психологические исследования медицин­ской практики и здравоохранения берут свое начало в трудах уче­ных первой половины нашего столетия. Наиболее ярко они пред­ставлены в психосоматической медицине (теория символического языка органов; теория специфического эмоционального конфлик­та; теория профиля личности), а также в психотерапии. В совре­менной медицине существуют четыре модели психотерапии, обус­ловленные разнообразными социокультурными факторами: пси­хотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функцио­нирование организма в сфере психических и соматических функ­ций (медицинская модель); психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения (психологическая модель); психо­терапия как метод манипулирования, служащий целям общест­венного контроля (социологическая модель); психотерапия как комплекс явлений, происходящих между людьми (философская модель).

В настоящее время наиболее актуальными представляются два основных направления:

- социально-психологические стороны лечебного процесса;

- социально-психологические стороны организации здравоохра­нения. Социально-психологический подход к анализу лечебного процесса включает в первую очередь изучение личности больного. Эта проблематика наиболее широко представлена в отечественной и зарубежной социально-психологической литературе (А. А.Ква-сенко, Ю.Г.Зубарев, В.А.Ташлыков, В.В.Николаева) [13, 22, 31,

35]. Так, достаточно интересный подход к изучению субъектив­ной стороны заболевания предложен в работе З.Липовски. Он предлагает свою типологию «психосоциальных реакций на бо­лезнь», которая содержит три компонента:

1. Реакция на информацию о заболевании («значение» болезни). Разное «значение» болезни может быть источником следующих реакций:

а) болезнь-угроза или вызов, типы реакции - противодействие, тревога, уход;

б) болезнь-утрата, типы реакции - депрессия, ипохондрия, по­пытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, типы реакции - безразли­чие, жизнерадостность, враждебность к врачу;

г) болезнь-наказание, типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

2. Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее рас­пространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию когнитивного и поведенческого компонентов. Когнитив­ный стиль характеризуется преуменьшением личностной значи­мости болезни либо пристальным вниманием ко всем ее проявле­ниям. Поведенческий стиль имеет три разновидности: борьба, ка­питуляция и попытка «ухода».

Большинство авторов, изучая субъективную сторону заболева­ния (внутреннюю картину болезни), определяют ее как сложное структурное образование, включающее четыре уровня психическо­го отражения (В.В.Николаева). Первый уровень - чувственный. Второй уровень - эмоциональный - связан с различными уровня­ми реагирования на отдельные симптомы и заболевание в целом. Третий уровень - интеллектуальный - связан с представлениями больного о своем заболевании, его причинах и последствиях. Чет­вертый уровень - мотивационный - связан с изменениями поведе­ния и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятель­ности по возвращению и сохранению здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения.

Наиболее популярная отечественная методика изучения отно­шения к болезни ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института) [10] относит каждого из пациентов к одному из тринад­цати типов: гармоничному, тревожному, ипохондрическому, ме­ланхолическому, апатическому, неврастеническому, обессивно-фобическому, сенситивному, эгоцентрическому, паранояльному, эйфорическому, анозогнозическому, эргопатическому. Метод оп­ределения типа отношения к болезни с помощью ЛОБИ имеет ряд преимуществ: нейтрализует субъективизм врача в беседе, направля­ет психическую активность больного на рефлексию собственного состояния, в условиях дефицита времени позволяет одновременно

исследовать двух и более больных. Многие врачи, прошедшие обучение по применению ЛОБИ, используют этот метод как основу для проведения анамнестической беседы.

Другим важным направлением социально-психологического подхода к лечебному процессу является изучение процесса взаимо­действия врача и больного. Приоритет в этой области принадле­жит зарубежным социальным психологам и психотерапевтам. Так, Р. Лей выдвинул на первый план информационное общение врача и больного, успешность которого зависит от правильного понимания пациентом сообщаемых ему сведений. Исследования показали, что врачу нужно избегать методов «чрезмерного выпы­тывания», «допроса» больного. Настойчивость врача приводит к тактике «внушаемых ответов» пациента, при которой остаются невыясненными существенные для пациента области пережива­ний. Анализируя эмоциональный аспект беседы с пациентом, мно­гие авторы указывают важность полного эмоционального приня­тия, «акцептации» больного. Релаксирующий стиль беседы особен­но полезен для эмоционально напряженных пациентов, охваченных страхом и тревогой.

В практике зарубежного здравоохранения широкое распростра­нение нашли группы Балинта как эффективная форма повышения коммуникативной и профессиональной компетентности врачей. Занятия проводятся в малых группах, каждый врач должен при­нять участие не менее чем в 30 занятиях, на которых обсуждаются конкретные случаи взаимодействия с пациентом. В группе разра­батываются различные варианты понимания данной ситуации, анализ поведения врача и пациента.

Среди отечественных исследований можно отметить работы В.А.Ташлыкова, Л.П.Урванцева, Н. А. Магазаника, М.Э.Теле-шевской [19, 31, 32, 33]. Полученные В.А.Ташлыковым данные об особенностях восприятия в процессе лечения врачом и боль­ным друг друга позволили выделить три основных типа эмоцио­нально-ролевого взаимодействия: руководство, партнерство, руко­водство-партнерство. Каждая из форм контакта имеет свои пре­имущества в зависимости от лечебной мотивации и активности больного. В зависимости от степени конгруэнтности эмоциональ­но-ролевого поведения врача и больного, а также взаимной оцен­ки ими этого поведения были определены варианты контакта: конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный, неконгруэнтный. Ис­следования эталонов врача в представлении врачей и больных свидетельствуют о значительном расхождении эталонного образа, что, несомненно, сказывается на эффективности общения. По на­шим данным (Н.В.Яковлева, Л.П.Урванцев), самыми значимы­ми характеристиками образа идеального врача у пациентов яв­ляются эмоционально-эмпатические; у врачей - саморегуляци­онные.

Рейтинг значимых характеристик в образе «идеального врача» (по 10-балльной системе)

Интересно изучение стереотипов «легкого» и «трудного» больно­го у врачей-терапевтов, представленных в работе Л. П.Урванцева.

Обобщенные характеристики стереотипов в восприятии у врачей-терапевтов

В ряде работ отечественных исследователей представлены специ­фические рекомендации для общения с больными разных нозологи­ческих групп. Так, например, при общении с больным инфарктом миокарда рекомендуется использовать директивный стиль, позже -сотрудничество, при некоторых формах невротических расстройств -эмоционально-нейтральный тип взаимодействия. Наименее разра­ботанными являются вопросы проведения групповой терапии. Наиболее продуктивны в данном направлении исследования соци­ально-психологических аспектов групповой психотерапии.

Социально-психологические аспекты здравоохранения включают изучение учреждений здравоохранения как специфических управля­емых систем. Наибольшее внимание уделяется исследованию сти­лей управления, групповой динамики в медицинских коллективах, конфликтам в ходе выполнения профессиональной деятельности.

Диагностика стилей управления в учреждениях здравоохране­ния свидетельствует о преобладании директивного и директивно-попустительствующего стилей на уровне главных врачей и их за­местителей. На уровне заведующих отделением чаще присутствует коллегиальный стиль управления. Однако в целом при сравнении

социально-психологических стилевых характеристик управления в здравоохранении и других сферах деятельности с высоким ин­теллектуальным компонентом (образование, наука, культура) от­четливо выявляется тенденция более авторитарного, директивно­го управления в медицинских коллективах.

Вопросы групповой динамики и конфликтов в лечебно-профи­лактических учреждениях наиболее полно представлены в коллек­тивной монографии немецких ученых под редакцией B.Dahme. Авторы предлагают свою классификацию конфликтов в больнице.

Классификация конфликтов в больнице (по В. Dahmé)

Каждый из шести типов конфликтов имеет свои объективные и субъективные причины. Например, конфликты типа С и D обу­словлены объективными обстоятельствами, возникающими при госпитализации:

В настоящее время опубликованы результаты ряда исследова­ний, посвященных изучению отношения медицинского персонала к организационным нововведениям: территориальным медицин­ским объединениям, внедрению хозрасчетных отношений, бюджет-но-страховой медицины (Р. Л.Цванг, В.З.Кучеренко, Н.В.Яковлева, О. Е. Коновалов) [40]. Анализируется социально-психологическая структура медицинского персонала по отношению к нововведени­ям. Описываются группы «оптимистов», «пессимистов», «болота», рассматриваются социально-психологические детерминанты инерт­ного и активного поведения членов медицинских коллективов в условиях реорганизации управленческой структуры.

Довольно сложные социально-психологические проблемы воз­никают в связи с введением платной медицины и страхового меди­цинского полиса. С одной стороны, появляются привилегирован­ные медицинские учреждения, которые могут оказать услуги на очень высоком уровне, с другой - больницы и поликлиники, кото­рым не под силу элементарные услуги. Страховой медицинский полис не гарантирует во многих случаях получение медицинской помощи. Отсюда возникают изменения в личности пациента из числа малообеспеченных: появляются страх, неуверенность и т. п. С введением должности социального работника в системе здраво­охранения возникла проблема его взаимодействия с врачом при оказании медико-социальной помощи, проведения реабилитаци­онной работы, групповой психотерапии и т. д.

Подводя итоги, можно отметить, что деятельность социальных психологов в области здравоохранения в нашей стране только на­чинает разворачиваться. Внедрение социальной психологии в прак­тику здравоохранения идет по двум основным направлениям. Во-первых, путем создания социально-психологических служб при об­ластных больницах и профильных диспансерах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск); во-вторых, путем расширения должно­стных обязанностей психологов, работающих в системе здраво­охранения. Психологические исследования постепенно перестают восприниматься как нечто уникальное, а психологи становятся равноправными коллегами врачей, оказывающими действенную помощь в их нелегком и благородном деле.