Опухоли

Определение. Опухоль — избыточное очаговое разрастание видоизмененной (атипичной) ткани, не являющееся пороком внутриутробного развития или результатом патологической репаративной регенерации.

Следует иметь в виду, что клиницисты, особенно хирурги, более широко трактуют понятие опухоли, что с практической точки зрения вполне оправдано.

Дать исчерпывающее, всеобъемлющее определение не представляется возможным в связи с нечеткой очерченностью этой категории патологических состояний, характерной для сегодняшнего состояния биологии и медицины. Большинство учебных пособий и руководств или вообще обходят стороной определение понятия опухоли, или приводят определение, подходящее для описания сущности злокачественных опухолей, но не опухолей вообще.

Встречаемость. Доброкачественные опухоли наблюдаются практически у каждого человека, при этом у многих они возникают неоднократно в течение жизни. Злокачественные опухоли встречаются реже, но представляют собой гораздо более существенную проблему для здравоохранения. По некоторым оценкам, во всем мире ежегодно заболевают злокачественными опухолями свыше 6, 3 млн. человек, а умирают от них не менее 4, 3 млн.1 Мужчины в 1, 5 раза чаще болеют злокачественными опухолями, чем женщины, а в старших возрастных группах — в 2 раза чаще. Наличие у населения тех или иных опухолей существенно колеблется в зависимости от этнической принадлежности, географического региона, экологических условий проживания, распространенности некоторых хронических инфекций и многочисленных неизвестных факторов.

Доброкачественные опухоли примерно с одинаковой частотой встречаются в любом возрасте, злокачественные — гораздо чаще у пожилых людей, хотя описаны и у младенцев.

Опухоли — не только удел человека, но и других представителей животного мира, при этом, чем ближе тот или иной вид животного в эволюционном плане к человеку, тем спектр встречающихся опухолей более подобен таковому у человека, отличаясь только частотой встречаемости тех или иных опухолей. Так, у обезьян встречаются практически те же опухоли, что и у людей, только чаще бывает рак молочных желез и яичников. У млекопитающих намного реже, чем у людей, встречаются рак легкого, желудка, толстой кишки.

Если у человека около 90% всех злокачественных опухолей имеют эпителиальное происхождение, то у домашнего скота среди злокачественных опухолей на первый план выступают злокачественные поражения кроветворной систему (лейкозы), составляющие 80–90% от всех злокачественных новообразований. У собак встречаются все те же опухоли, что и у людей, плюс некоторые характерные только для них опухоли циркуманальных желез, так называемые смешанные опухоли молочных желез, мастоцитомы и гистиоцитомы. У породистых собак опухоли встречаются намного чаще, чем у беспородных, при этом понятие породный риск заболевания той или иной опухолью помогает оценить вклад наследственных факторов в развитие той или иной онкологической патологии. Так, например, у боксеров и французских бульдогов, лейкозы встречаются в 6 раз чаще, чем у собак других пород.

Практически все виды опухолей млекопитающих встречаются и у птиц. Среди домашней птицы онкологическая патология у кур отмечается намного чаще, чем у уток или гусей, при этом около 75% опухолей у кур составляют лейкозы. Спонтанные опухоли описаны и у более низших животных, в частности, меланома глаза у мушки-дрозофилы.

Классификация. По своему биологическому поведению все опухоли делятся на 1) доброкачественные, 2) злокачественные и 3) опухоли с местнодеструирующим ростом. Последние представляют собой нечто промежуточное между первыми двумя типами: они так же, как злокачественные, способны прорастать в другие ткани и органы, разрушая их, но в отличие от них никогда не дают метастазов.

В зависимости от гистогенеза, то есть от происхождения из той или иной ткани, различают 6 типов опухолей.

1. Эпителиальные опухоли. Некоторые классификации выделяют органонеспецифические и органоспецифические эпителиальные опухоли, что нельзя признать оправданным (В.А.Варшавский), поскольку для большинства опухолей найдены тканевые органоспецифические иммуногистохимические маркеры, что имеет решающее значение в патогистологической диагностике опухолей.

Среди эпителиальных опухолей наиболее частыми являются доброкачественные — папилломы и аденомы. Все злокачественные эпителиальные опухоли носят общее название — рак (карцинома). Наиболее часто в России отмечается рак толстой кишки, желудка, легких, шейки матки, молочных желез.

2. Опухоли из тканей мезенхимального происхождения. Подавляющее большинство — это доброкачественные опухоли: липомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы, хондромы, остеомы. Злокачественные аналоги этих опухолей встречаются намного реже и носят общее название — саркома: липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома и т.п. В целом при саркомах прогноз намного хуже, чем в целом при раках.

3. Меланоцитарные опухоли. Доброкачественные меланоцитарные опухоли — это пигментные невусы, встречающиеся почти исключительно в коже, и называемые в быту родинками1. Вероятно, по меньшей мере, часть пигментных невусов является своеобразными пороками развития кожи, поскольку их расположение у братьев и сестер нередко в значительной степени совпадает. Вместе с тем, родинки способны в ряде случаев увеличиваться в размерах, что дает основание рассматривать их как опухоли. Злокачественный вариант меланоцитарных опухолей — меланома (меланобластома), встречающаяся чаще всего в коже и в сетчатке глаза, гораздо реже — в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.

4. Опухоли нервной системы и оболочек головного и спинного мозга. Доброкачественные опухоли этой группы встречаются чаще и представлены опухолями оболочек периферических нервов — неврилеммомами — и мозговых оболочек — менингиомами. Злокачественные опухоли этой группы — это глиобластома и некоторые другие. Следует подчеркнуть, что даже доброкачественные по своей природе опухоли из-за своей локализации в полости черепа или спинномозгового канала в прогностическом отношении неблагоприятны.

5. Опухоли системы крови (гемобластозы). По непонятным причинам доброкачественных опухолей кроветворной системы в природе не существует — все они злокачественные. Все гемобластозы подразделяют на системные заболевания, при которых нет макроскопически различаемого опухолевого узла в той или иной ткани и при которых опухолевые клетки циркулируют в крови — лейкозы, а также опухоли с наличием узловых разрастаний опухолевой ткани — лимфомы. При некоторых лимфомах на определенной стадии также может происходить лейкемизация с циркуляцией опухолевых клеток в крови.

6. Тератомы 1. В этом случае существующая классификация «хромает на обе ноги», поскольку речь идет не об опухоли из какой-то конкретной ткани, а о наличии в органе несвойственных ему тканевых закладок, причем нередко в причудливом сочетании. Встречаются чаще всего в яичниках, реже — в яичках, легких, средостении, в забрюшинном пространстве. По сути дела, это аномалии закладки тканей, возникшие в период эмбрионального развития, но начавшие интенсивный рост уже во взрослом возрасте. Так, например, тератомы яичников наблюдаются чаще всего в яичниках у девушек в период полового созревания. В таких опухолях можно обнаружить все, что угодно: эпидермис, сальные железы, хрящ, нервную ткань, респираторный эпителий и т.п. Любой из компонентов такой опухоли или несколько компонентов могут оказаться злокачественными, то есть представлять, например, рак или саркому, развившуюся из тератомы. Такие злокачественные опухоли называются тератобластомами. Ввиду возможности существования злокачественного варианта какого-либо из тканевых компонентов тератомы эта опухоль после ее удаления должна исследоваться морфологически особенно тщательно.

Опухоли бывают одиночными и множественными. Среди последних различают синхронные, то есть существующие одновременно, и метахронные — возникающие одна вслед за другой.

По отношению к внешней среде или просвету полого органа различают опухоли экзофитные, то есть растущие наружу, и эндофитные — растущие внутри ткани органа. Последние по характеру их воздействия на окружающие ткани разделяют на опухоли с 1) экспансивным 2 ростом — оттесняющие, отдавливающие окружающие ткани, с 2) инфильтративным (инвазивным 3 ) ростом — прорастающие в окружающие ткани и разрушающие их, с 3) аппозиционным ростом — при опухолевой трансформации клеток в прилежащей к опухоли здоровой ткани.

Условия возникновения. В норме в любой ткани существует баланс между апоптозом ипролиферацией, то есть между физиологической гибелью одних клеток и возникновением на их месте новых.Поскольку опухоль — это всегда «плюс-ткань», общим условием как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей является смещение этого баланса на ограниченном участке ткани в пользу пролиферации. Любая опухоль — это локальная гиперплазия ткани. Чем вызывается такой дисбаланс — более или менее известно для злокачественных опухолей и будет рассмотрено в посвященном им отдельном параграфе; в отношении доброкачественных опухолей таких данных практически нет.

Механизмы возникновения. Известны только для злокачественных опухолей.

Макроскопическая картина. Опухоль — это атипичная ткань. Это почти всегда некий более или менее заметный тканевой вырост (при экзофитном росте) или увеличение органа в размерах (при эндофитной опухоли). Исключение составляют те формы злокачественных опухолей, при которых происходит замещение нормальной ткани опухолевой без заметного изменения первоначального объема органа. Макроскопические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей приведены в таблице 3.

Табл. 3

Характерные проявления гипертрофии и гиперплазии

в различных органах и тканях

Ряд положений таблицы 3 нуждается в комментариях. Доброкачественные опухоли в большинстве случаев при их эндофитном росте имеют округлую форму (рис.63.1а, 63.2). Это связано с тем, что опухоль растет экспансивно, оттесняя вокруг себя нормальные ткани примерно равномерно со всех сторон. С этим же типом роста связано и наличие у большинства доброкачественных опухолей псевдокапсулы. Это не истинная капсула: она формируется не опухолью, а образуется в результате того, что доброкачественная опухоль сдавливает сосуды в прилежащей к ней ткани, в которой в результате тканевой гипоксии и гиперкапнии активизируются фибробласты, формирующие псевдокапсулу. То есть, опухоль может быть гладкомышечной, фиброзной, эпителиальной и т.п., а псевдокапсула — всегда соединительнотканная.

Напротив, злокачественная опухоль растет инвазивно, формируя погружные врастания в окружающие ткани, что можно отдаленно сравнить с протуберанцами на Солнце. В силу этого форма такой опухоли, как правило, неправильная, что давало нашим древним предкам основание сравнить ее по форме с раком, расправившим клешни (рис.63.3). Поскольку такая опухоль не отдавливает, а внедряется в прилежащие ткани, псевдокапсулы у нее не формируется. Вместе с тем наличие ее — еще не критерий доброкачественности новообразования, поскольку, как это, например, наблюдается в щитовидной железе, рак мог сформироваться из ранее существовавшей аденомы, имеющей псевдокапсулу, при этом доказательством злокачественной природы опухоли служит обнаружение прорастание ее комплексов сквозь псевдокапсулу.

Частой находкой в злокачественных опухолях являются очаги некроза. Есть два варианта объяснения происхождения этих некрозов. Первый связан с тем, что в злокачественной опухоли не все клетки злокачественные: клетки стромы и сосудов опухоли, хотя и делятся быстрее, чем обычно, но все же не так быстро, как злокачественные клетки, поэтому рост сосудов на определенном этапе отстает от роста собственно опухолевой массы, которая ввиду недостатка питания некротизируется. И действительно, на ранней стадии развития злокачественной опухоли некрозов в ней не встречается. Другое объяснение происхождения некрозов связано с выработкой активизировавшимися в результате фагоцитоза опухолевых антигенов макрофагами биологически активного вещества — фактора некроза опухолей, которое является не только цитокином, участвующим в реализации реакций воспаления, но и обладает цитотоксическим эффектом на клетки злокачественных опухолей, что доказано в эксперименте.

В доброкачественных опухолях некрозы изредка встречаются, но механизм их связан обычно с перекрутом ножки экзофитной опухоли или другими локальными нарушениями кровообращения - фактически с формированием инфаркта в опухоли.

Микроскопическая картина. Для всех типов опухолей характерен тканевый атипизм. В злокачественных опухолях он иногда настолько выражен, что бывает невозможно определить, не зная макроскопической картины, о каком органе и о какой ткани идет речь. В доброкачественных опухолях он выражен в значительно меньшей степени, при этом в некоторых случаях, например, в липоме, он настолько условен, что, не имея данных о наличии опухолевого узла, при микроскопическом исследовании препарата можно говорить о нормальной жировой клетчатке.

В понятие «тканевый атипизм» входят необычное соотношение в опухоли паренхимы и стромы, необычная васкуляризация опухоли, нехарактерное пространственное соотношение неких тканевых структур (например, переплетение пучков гладкомышечных клеток в лейомиоме), наличие необычных железистых, трубчатых или тяжистых эпителиальных структур, необычных по форме комплексов клеток.

Клиническое значение. Клиническое значение опухолей определяется их 1) агрессивностью и 2) локализацией. Например, доброкачественная опухоль сердца или оболочек головного мозга обычно влечет за собой гораздо более тяжкие последствия, чем рак кожи. Опухоли с местнодеструирующим ростом разрушают орган, в котором растут, и соседние, а также отличаются тенденцией к рецидивированию.

Локализация, например, липомы в перидуральном пространстве головного мозга, ведет к его сдавлению и параличам. Сдавление мочеточников такой доброкачественной по своим гистологическим характеристикам опухолью, как забрюшинный фиброматоз, ведет к смерти от так называемой постренальной почечной недостаточности. При раке фатерова соска смерть наступает не от раковой болезни, а от связанного с блокадой холедоха инфицированием желчи и развитием гнойного холангиогепатита.

Существование опухоли в органе может не влиять, но может и существенно нарушать функцию этого органа. Так, например, та же лейомиома пищевода, будет проявлять себя дисфагией, то есть нарушениями прохождения пищи; наличие полипозных разрастаний в пазухе носа будет сопровождаться нарушением вентиляции пазухи, оттока из нее секрета и способствовать развитию синусита.

В отличие от доброкачественных злокачественные опухоли оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм, неблагоприятно влияя на обмен веществ.

Наличие опухоли, причем даже доброкачественной, у людей, в отличие от животных, нередко осложняется тяжелой канцерофобией, к которой особенно склонны женщины с истероидным складом психики, что может проявляться тяжелыми депрессиями.

Если говорить о тактике при опухолях в целом, то при возможности их следует удалять, не забывая только, разумеется, о том, что «лечение не должно быть тяжелее самого заболевания». Дело в том, что пока опухоль не удалена и не подвергнута патогистологическому исследованию, в ряде случаев нет полной уверенности в ее доброкачественности: биопсия, если она и производилась, позволяет оценить структуры опухоли на ограниченном участке. В случае же удаления опухоли операция является одновременно и лечебным, и диагностическим мероприятием, при этом в ряде случаев установление точного диагноза, а, следовательно, и прогноза имеет большее значение для больного, чем само удаление из организма патологической ткани.