Нарушения водного обмена. Дегидратация

Определение. Дегидратация (эксикоз 1) — это дистрофия со знаком «минус», проявляющаяся снижением содержания воды в организме и его тканях.

Встречаемость. Относительно редкое патологическое состояние, наблюдающееся чаще всего у пострадавших с обширными ожогами или у грудных детей при упорной диарее.

Классификация. Дегидратация организма бывает, как правило, общей. Местная дегидратация тканей наблюдается только при сухой гангрене и является одной из ее морфологических черт.

По механизму развития дегидратация может быть обусловлена:

1) недостаточным поступлением воды в организм,

2) избыточной потерей воды.

Условия возникновения. Удельная масса воды в организме колеблется от 50 до 70%. Она состоит из внутриклеточной воды, которая составляет примерно 40% от массы тела, и внеклеточной воды: внутрисосудистой, составляющей 5%, и интерстициальной, составляющей 15% от массы тела. Водный баланс за сутки — 2000 мл. Это поступление в организм 1500 мл воды за счет питья и 500 мл — за счет еды и выделение 250 мл с испражнениями, 800–1500 мл — с мочой и 600 мл — неощутимые потери влаги. Условием развития дегидратации организма является дисбаланс между потерей воды, с одной стороны, и поступлением ее в организм и образованием в нем с другой.

Механизмы возникновения. Наиболее частой причиной дегидратации организма является потеря воды, чаще всего наблюдающаяся при обширных ожогах.

Сержант, водитель подбитого во время боевых действий в Чечне танка, получил обширные ожоги 70% поверхности тела. Наряду с другими лечебными мероприятиями в госпитале ему проводилась регидратация организма путем внутривенных вливаний растворов, однако, затем он был переведен в аэродромный эвакоприемник для эвакуации авиатранспортом в Военно-медицинскую академию, при этом в эвакоприемнике и самолете инфузионная терапия на протяжении почти суток не проводилась. В Санкт-Петербурге из самолета выгружали уже труп. Смерть бойца была обусловлена резким обезвоживанием организма и фактически связана с неоказанием ему необходимой медицинской помощи.

Чтобы стало ясным, насколько нормальный кожный покров препятствует потере влаги организмом, достаточно сказать, что пострадавшему с обширными ожогами в ближайшие несколько суток после ожоговой травмы для поддержания нормального водного баланса требуется переливание 10-12 литров растворов в сутки (!).

Другой причиной обезвоживания являются поносы, при которых потеря воды может быть катастрофической. Например, холера с потерей со стулом до 20 литров жидкости считается холерой средней степени тяжести. У новорожденных и младенцев дегидратация, обусловленная диареей, намного опаснее, чем у взрослых. Около половины утрачиваемой организмом жидкости обычно приходится на внеклеточную воду и около половины – на внутриклеточную. Однако если у взрослых большая часть воды содержится в клетках, а меньшая — за их пределами, то у детей — наоборот. В связи с этим у грудных детей очень быстро развивается ангидремия и гиповолемия с уменьшением объема циркулирующей крови более чем на 30%.

Менее частыми причинами патологической потери воды являются ее потеря с кишечным содержимым при тонкокишечных свищах[3], с рвотными массами при неукротимой рвоте (особенно при стенозе пилорического отдела желудка или при тонкокишечной непроходимости), с мочой при несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе, некоторых болезнях почек, усиленном потоотделении и интенсивной работе в условиях перегревания организма. При подъеме на высокие горы повышенная потеря воды связана не только с интенсивной физической нагрузкой, но и с тем, что на высоте много воды теряется также через легкие в связи с возрастанием объема вентиляции и сухостью воздуха.

Водное голодание возможно в условиях катастроф и других экстремальных ситуациях, у ослабленных больных или находящихся в бессознательном состоянии, при психогенной утрате чувства жажды.

Недостаток воды в организме сопровождается гемоконцентрацией, повышением вязкости крови, нарушением ее прохождения по микрососудам, что проявляется тканевой гипоксией и ацидозом. Неизбежная при уменьшении объема циркулирующей крови компенсаторная задержка в организме выделения почками натрия и воды под действием альдостерона и вазопрессина сопровождается реактивным сужением многих периферических сосудов и снижением фильтрации в почках, что ведет к азотемии и усиливает ацидоз. Повышение вязкости крови способствует тромбообразованию в мелких и крупных сосудах.

Макроскопическая картина. При дегидратации организма отмечается понижение тургора кожи, западение глазных яблок за счет снижения содержания воды в орбитальной жировой клетчатке, заостренные черты лица. Нередким является конъюнктивит, обусловленный нарушением слезоотделения. Слизистые и серозные оболочки на трупе липкие, тусклые, скелетные и сердечная мышца сухие на разрезе. Под эндокардом левого желудочка у умерших могут наблюдаться плоскостные кровоизлияния (пятна Минакова), как при массивной кровопотере. Даже при отсутствии тромбоэмболии ветвей легочных артерий в глубоких венах голеней нередко обнаруживаются красные обтурирующие тромбы.

Микроскопическая картина. В тканях умерших обнаруживаются признаки нарушения микроциркуляции в виде визуализации более многочисленных в полях зрения капилляров, заполненных кровью (стазы), в которых в ряде случаев можно отметить склеивание эритроцитов в «монетные столбики» (о так называемом сладж-феномене — в параграфе «Расстройства кровообращения»). Синусоиды печени и синусы селезенки выглядят суженными. При исследовании в поляризованном свете миокарда в нем выявляются диффузно-очаговые некробиотические изменения кардиомиоцитов, обусловленные циркуляторной гипоксией. В различных органах могут быть найдены тромбы в мелких сосудах и инфаркты.

Клиническое значение. При относительном покое и умеренной температуре окружающей среды человек может прожить без воды в течение недели. В условиях жары этот срок сокращается до 3 дней. Смерть при полном водном голодании обычно наступает после потери 15% массы тела или 22% воды, находящейся в организме.

Регидратация организма в случае его обезвоживания является одним из основных мероприятий интенсивной терапии, а у грудных детей с поносами инфекционной природы — главным, обеспечивающим сохранение жизни.