Характер повреждения речевого аппарата

Этот раздел изучения проблемы экспрессивной алалии — один из наименее исследованных. Имеющиеся в литературе сведения о характере повреждения речевого аппарата большей частью умозрительны. Специальных исследований, в том числе исследований с применением параклинических[9] методик, очень мало, и среди них нет ни одного, в котором были бы представлены данные анатомической верификации[10] поражения, установленные на вскрытии (таковые имеются у детей с импрессивной («сенсорной») алалией).

В начальный период изучения экспрессивной алалии большинство исследователей строили свои суждения о поражении речевого аппарата, опираясь на анамнестические сведения и наблюдения за проявлениями психомоторики детей, в том числе и речевой. В результате у них определяли общемоторную недостаточность органического или функционального характера. Это служило поводом для утверждения, что поражение захватывает области мозга, ответственные за осуществление двигательных актов.

Например, Р. Коэн (1888) писал, что центр памяти образов речевых движений у слухонемого (т.е. у ребенка с алалией. — В.К.) находится в недоразвитом состоянии, вследствие чего разрушена координация движений для образования звуков. Поэтому не имеет места ни спонтанная речь, ни повторение. Правда, некоторые авторы высказывали подобные суждения с оговорками. Так, Г. Гутцманн (1894) высказывал предположение онарушении развития либо самой области Брока, либо связанных с ней ассоциативных и проекционных путей, предположение, которое довольно правдоподобно, писал он, но которое трудно доказать.

Некоторые исследователи отождествляли локализацию поражения при алалии с локализацией при моторной афазии у взрослых. Поводом служило лишь внешнее сходство этих форм патологии речи, специальными исследованиями такое мнение не подкреплялось.

Многие авторы и в настоящее время, не обращаясь к трудным, как писал Г. Гутцманн, доказательствам, а подчас и вовсе без каких-либо доказательств, утверждают, что экспрессивная (по их терминологии, «моторная») алалия обусловлена поражениями моторных областей мозга. Например, Д.Д. Даскалов и А.Г. Атанасов (1963) не приводят конкретных фактов, но утверждают, что болезненные процессы прямо или косвенно затрагивают речевые мозговые структуры в моторной доле — центр Брока.

Создается впечатление, что такая традиционная точка зрения для немалого числа исследователей является аксиомой, не требующей доказательств. Но положение дел говорит о противоположном: изучение характера поражения речевого аппарата у детей с экспрессивной алалией, к сожалению, находится пока что на начальном этапе, нерешенных и дискуссионных вопросов гораздо больше, чем окончательно решенных и неоспоримых.

Мнение о поражении речедвигательных зон головного мозга ряд авторов пытается подтвердить результатами неврологических исследований. Эти авторы находят у большинства или у всех детей знаки нарушения двигательной системы (параличи, парезы, апраксии и иные нарушения в речедвигательном и обще-двигательном аппаратах) и только на этом основании считают, что поражение захватывает речедвигательные области мозга.

Думается, что такие корреляции недостаточно доказательны, чтобы на их основании делать столь сильные выводы. Во-первых, корреляция далеко не всегда свидетельствует о причинно-следственной связи между явлениями. Во-вторых, часто обнаруживаемые у детей с алалией знаки нарушения двигательной системы не обязательно указывают на их ведущую роль в патогенезе алалии. Двигательные нарушения, являющиеся результатом общемозгового поражения, могут быть квалифицированы и как сосуществующие с языковыми нарушениями. Языковые же нарушения могут быть обусловлены не двигательной патологией, а совсем иными патогенетическими факторами. Во всяком случае нарушениями двигательной сферы не объяснить типические для алалии и основные в ее синдроме грамматические, лексические и фонематические нарушения, т.е. группу языковых нарушений. В-третьих, сторонники таких корреляций не учитывают того факта, что речь не сводима к моторному ее компоненту, она является полимодальной системой, которая включает сложные объединения различных аппаратов мозга, а речевой процесс не исчерпывается моторными операциями, в его состав наряду с моторными входят также взаимодействующие семантические, синтаксические, морфологические и фонематические операции. В-четвертых, не у всех детей с экспрессивной алалией обнаруживается патология моторики (например, В. Ландау с соавт. (1960), Р. Эбтингер и А. Болзингер (1969), К. Лонэ и С. Борель-Мезонни (1972), П. Вейнер (1974) у многих из обследованных ими детей не нашли этой патологии).

Не представляются убедительными и утверждения о «локальных», «очаговых» поражениях речедвигательных областей мозга, поскольку каких-либо веских доказательств такого рода поражений кроме логических построений (чаще) и названных корреляций (реже) в клинических исследованиях обычно не приводится. В то же время ряд исследователей считает, что для алалии характерны не локальные, а наоборот, диффузные поражения (В. Ландау с соавт., 1960; Р. Голдштейн, 1965; И.А. Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; К. Лонэ и С. Борель-Мезонни, 1972), которые чаще имеют минимальный характер. Причем эти поражения, по мнению рада авторов, захватывают и левую и правую гемисферу; и только при условии поражения двух полушарий может возникнуть алалия, потому что в таком случае затруднена или невозможна компенсация.

На поиск характера поражения направлены и электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ).

В них у большинства испытуемых обнаружена ненормальная ЭЭГ: дисритминеский тип, плохая выраженность альфа-ритма и даже его отсутствие, гиперсинхронные колебания биопотенциалов, снижение реактивности центральной нервной системы и т.д. (Е. Басе и Р. Кларк, 1957; А. Бентоп, 1964; И.А. Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; Р. Эйзенберг, 1966; А.Л. Линденбаум, 1969, 1971, 1974; Е.М. Мастюкова, 1977).

При этом у детей не всегда выявляются фокальные повреждения мозга.[11] Например, В. Ландау с соавт. (1960) не нашли фокальных повреждений у обследованных ими детей, однако у них была отмечена общая параксизмальная активность, [12] сходная с эпилептикоподобным поведением, но без классических эпилептических рисунков. И.А. Королева и Л.Н. Шолпо (1965) также не выявили четкой локализации. Но в небольшом числе случаев

они обнаружили разнообразные патологические отклонения: у одних детей — худшую по сравнению со здоровыми выраженность и организацию альфа-ритма, особенно в отведениях от передних отделов мозга; у других — «незрелые» кривые, отражающие низкую физиологическую лабильность клеток мозговой коры, связанную с задержкой развития мозга; в ряде случаев — кривые с патологическими формами активности, которые свидетельствовали об органических изменениях мозга. Вместе с тем авторы полагают, что данные ЭЭГ отражают не столько характер речевой патологии, сколько степень перинатального повреждения мозга ребенка. Отсутствие четких фокальных повреждений у некоторых из обследованных детей отмечают и другие авторы.

В то же время ряд исследователей при электроэнцефалографическом изучении находит у многих детей с алалией локальные повреждения определенных областей мозга. Так, Р.А. Белова-Давид (1972) в группе детей с моторной алалией, сочетающейся с умственной отсталостью, обнаружила очаговые нарушения почти у половины испытуемых этой группы (у остальных отмечены общемозговые нарушения) преимущественно в затылочно-теменной области с акцентом то в одном, то в другом полушарии. В группе детей, у которых моторная алалия существовала совместно с задержкой психического развития, локализация очаговых проявлений была более разнообразной, хотя чаще всего встречалось нарушение потенциалов головного мозга также в затылочно-теменной области. Автор обнаружила, что очаговые изменения в моторно-теменной зоне нередко комбинировались с нарушениями в лобных и височных отведениях.

Е.М. Мастюкова (1972) на основании клинических и электроэнцефалографических данных высказывает предположение о том, что у части детей имеется недостаточное функционирование височно-теменно-затылочных отделов доминантного полушария. Кроме того, Е.М. Мастюковой с соавт. (1972) при анализе электроэнцефалограмм было обнаружено, что у многих детей с алалией, сочетавшейся с выраженными интеллектуальными нарушениями, наблюдаются патологические влияния со стороны стволово-диэнцефальных мозговых структур.

A.П. Линденбаум (1971) изучал биопотенциалы мозга у детей, которые в соответствии с тяжестью речевого расстройства были разделены им на три группы. По данным автора, на фоне диффузных нарушений определялись четкие локальные изменения потенциалов, преимущественно в лобно-височных и височных отведениях доминантного полушария. В другом исследовании того же автора (1974) была обнаружена межполушарная асимметрия с локальными изменениями активности не только в лобно-височных, но и в височно-теменных отведениях. Вместе с тем автор отмечает, что выраженность изменения электрической активности не соответствовала тяжести расстройств речи, одинаковые нарушения отмечались в каждой из трех групп детей с алалией.

Признаки асимметрии в левой височно-теменной области у многих детей с алалией обнаружены и Л.А. Белогруд с соавт. (1971).

Как можно заметить, во многих исследованиях была определена «заинтересованность» в мозговой патологии височной области доминантного полушария. Возможно, что эта область играет особую роль в интеграции других областей мозга в речевом процессе, а ее нарушения ведут к расстройству речевого процесса.

В этой связи интересно сравнить приведенные данные о локализации поражения у детей с алалией с некоторыми данными локализации поражения у больных с афазией. Так, В. Пенфильд и Л. Роберте (1964) на основании многочисленных экспериментов установили, что наиболее частые, тяжелые и стойкие случаи афазии наблюдались при удалении у больных задневисочной зоны и пограничных с нею зон головного мозга.[13] Е.Н. Винарская (1971) отмечает, что у больных с афферентной моторной афазией, у которых языковые фонологические расстройства резко преобладали над нарушениями артикуляторного праксиса, очаговые нарушения мозга оказались преимущественно височными, лобно-височными или височно-теменными.

Приведенные данные о преимущественном поражении височной области у части детей с экспрессивной алалией противоречат традиционным представлениям о локализации, согласно которым поражением захватываются так называемые «речедвигательные» области.

Итак, имеющиеся сведения о локализации поражения речевого аппарата у детей с экспрессивной алалией дают основание высказать такие суждения.

Не у всех детей обнаруживаются видимые повреждения нервной системы, что, возможно, говорит либо о наличии у них каких-то своеобразных нарушений, которые выявляются современными методами исследования, либо об исчезновении, компенсации определенных нарушений, существовавших в ранние периоды жизни ребенка.

У большинства детей имеется разнообразная патология в функции или структуре мозга. У одних она носит диффузный характер. У других на фоне диффузных поражений отмечаются и локальные, которые, как правило, охватывают несколько зон; это преимущественно характерно для детей с выраженными интеллектуальными нарушениями.

В некоторых работах у части детей отмечается особая заинтересованность в мозговой патологии височной зоны доминантного полушария и близлежащих к ней зон, что не подтверждает традиционных представлений о поражении при экспрессивной алалии «центрального конца речедвигательного анализатора».

Следует признать обоснованным мнение ряда исследователей о том, что для детей с алалией характерны поражения и левого и правого полушарий головного мозга, поскольку такой характер поражения, по-видимому, препятствует компенсаторным перестройкам и ведет к расстройству овладения языком.

Обнаруживающиеся различия в количественных и качественных показателях поражения мозга у детей с алалией и неоднозначность результатов, которые получают разные авторы даже в однонаправленных исследованиях, говорят о необходимости дальнейших научных изысканий.

При проведении этих изысканий, как нам представляется, следует учитывать ряд обстоятельств. Речь представляет собой сложную функциональную систему. Эта система имеет динамическую локализацию, и вовлекаемые в речевой процесс различные структуры мозга в зависимости от разнообразных факторов речевой деятельности вступают друг с другом в постоянно меняющиеся связи. Отсюда возникает чрезвычайно сложная задача выявления у детей с алалией нарушений этих связей. Она осложняется и тем обстоятельством, что при алалии (как о том свидетельствуют представленные выше результаты некоторых исследований) чаще наблюдаются не локальные, а диффузные поражения, а нередко какие-либо видимые поражения отсутствуют. Отсюда же следует вывод о том, что нельзя сложноорганизованный и полимодальный по своему строению языковой процесс всецело сводить к моторному компоненту и сосредоточивать поиск локализации поражения речевого аппарата только в так называемых «речедвигательных» областях мозга. Следует также учитывать, что наличие у детей каких-либо диффузных или локальных поражений не обязательно свидетельствует именно об их влиянии на расстройство языкового механизма. Эти поражения могут быть самостоятельными и лишь сосуществовать с поражениями, которые обусловливают расстройство языка.