Ориентировочная основа действия

Диагностика иммунных нарушений включает: 1) иммунологический анамнез; 2) клиническое обследование; 3) тесты in vivo; 4) лабораторные методы обследования.

Иммунологический анамнез

При сборе иммунологического анамнеза должны устанавливаться следующие данные:

1) наследственная отягощенность: наличие у одного или обоих родителей аллергических, онкологических, хронических воспалительных, эндокринных или иммунопролиферативных заболеваний, повторяемость патологии в генеалогическом дереве;

2) патологии развития и формирования: патологии родов, врожденные аномалии, диатезы, рахит, искусственное вскармливание, инфекции и другие патологии раннего детского возраста;

3) вредные экологические факторы: контакт с физическими, в том числе радиационными, химическими, биологическими факторами (проживание, производственные условия), лекарствами, биологическими препаратами, влияние магнитного поля, высоких или низких температур, постоянные стрессовые ситуации;

4) перенесенные травмы, заболевания: тяжелые или осложненные травмы, ожоги и отморожения; хронические воспалительные процессы, интоксикации, септические состояния;

5) хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, неясная потеря веса тела, длительна диарея;

6) эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирущий фактор);

7) реакции на переливание крови и ее продуктов;

8) ятрогенные влияния: оперативные вмешательства (аппендэктомия, тонзиллэктомия, тимэктомия при вмешательствах на сердце и проч.), лучевая и химиотерапия при онкопатології, прием глюкокортикоидов и других гормональных средств, пероральных контрацептивов, цитостатиков, противовоспалительных средств (дозы, длительность приема);

9) вредные привычки и особенности образа жизни: курение, злоупотребление наркотиками и алкогольными напитками, гиподинамия и сидячий образ жизни и работы, гиперинсоляция, нерациональное питание, стрессы.

10) Патология беременности (бесплодие, викидиши).

Данные клинического обследования

1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия. тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин):

2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);

3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);

4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэктазы, фиброз);

5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискинезия. гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей);

6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки развития);

7.Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суставов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеросклероз, тромбоз);

9.Злокачественные новообразования;

10. Наличие хронических заболеваний.

11. Особенности протекания инфекционных процессов и специфики микрофлоры, которая обусловила их развитие.. Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к инфекционным процессам представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к инфекционным процессам (Б. Пухлик, 1992)

Таблица 2. Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к неинфекционным процессам (Б. Пухлик, 1992)

Примечание: МБТ — микобактерия туберкулеза, УПФ — условно-патогенная флора.

12. В результате опроса и проведения клинического обследования следует определить типичные клинические проявления иммунопатологических синдромов, таких как: инфекционный синдром; аллергический синдром; аутоиммунний синдром; первичный иммунодефицит (преимущественно у детей); вторичный иммунодефицит; иммунопролиферативный синдром (Методические материалы кафедры клинической иммунологии и аллергологии КМАПО, 2009).

Для инфекционного синдрома характерны: длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии; хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты), повторные лимфадениты; рецидивирующий и хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких; повторная пневмония (в сочетании с инфекцией ЛОР-органов); частые ОРВИ (у взрослых более, чем 4 раза и у детей более, чем 6 раз в год); бактериальные заболевания кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулезы, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых); паразитарные инфекции; афтозные стоматиты, заболевания парадонта; рецидивирующий гнойный конъюнктивит; рецидивирующий герпес; хронические урогенитальные инфекции (хронический гнойный вульвит, уретрит, часто рецидивирующие циститы, хронический пиелонефрит); дисбактериоз, хроническая гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии; генерализованные инфекции.

Для аллергического синдрома характерны: алергопатология кожи (атопический и контактный дерматит, крапивница, отек Квинке, феномен Артюса, экзема); алергопатология ЛОР-органов; бронхиальная астма, полиноз, аллергия на пищевые продукты, лекарства, химические соединения.

Для аутоиммунного синдрома характерны: воспалительные заболевания соединительной ткани, желез, суставов (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, синдром Фелти и другие); СКВ, дерматомиозит, склеродермия; системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит но др.); гломерулонефрит; патология щитовидной железы, инсулинзависимый сахарный диабет, болезнь Адиссона и другие гормональные нарушения; неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения); неспецифический язвенный колит; цитопенические заболевания крови; аутоиммунные заболевания печени; аутоиммунные формы бесплодия, патологии беременности, тяжелые формы климактерического синдрома; некоторые виды психопатологии (шизофрения).

Для синдрома первичных иммунодефицитов (преимущественно у детей) характерно: синдром Луи-Бар – атаксия в сочетании с телеангиектазиями, пятнами гипер- и депигментации; синдром Вискотта-Олдрича – геморрагический симптомокомплекс в сочетании с экземой и тромбоцитопенией у мальчиков; синдром Ди-Джирджи – судороги с гипокальциемией, пороками развития костей лица и сердечно-сосудистой системы, гипоплазией тимуса; наследственный ангионевротический отек (недостаточность С1-ингибитора комплемента).

Для синдрома вторичных иммунодефицитов характерно: наличие длительного торпидного течения инфекционного синдрома, тенденция к генерализации процесса; аллопеции, де- и гиперпигментации кожи; СПИД; другие случаи приобретенной иммунологической недостаточности.

Для лимфопролиферативного синдрома характерны: опухоли в иммунной системе (лимфокейкозы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, лимфомы, саркома Капоши); Х-зависимый рецессивный лимфопролиферативный синдром у детей: а) гиперплазия всех групп лимфатических узлов с воспалительными процессами в них в сочетании с частыми бактериальными инфекциями другой локализации; б) спленомегалия; в) мононуклеоз в анамнезе.

Тесты, которые проводятся на больном (in vivo)

К этим тестам относятся элиминационные, кожные, провокационные и тесты пассивного переноса. Предназначаются для идентификации аллергена или иммунокомпрометирующего фактора.

Элиминационная проба. Больному запрещают пользоваться определенными предметами или средствами косметики, гигиены, находиться в определенных помещениях или условиях, употреблять некоторые продукты. При подозрении на профессиональных вредности — использование отпуска.

Провокационная проба. Потенциальный аллерген вводится непосредственно в шоковый орган-мишень (слизистая оболочка конъюнктивы, бронхов или носа), или обеспечивается контакт с провокационными факторами (инсоляция, горячая грелка, кусочек льда). Реакция оценивается клинически: гиперемия, отек, нарушение функции (например, носового дыхания) и с помощью лабораторных методов: лейко- и тромбоцитопения при пищевой аллергии. Тест Адо - тест торможения миграции лейкоцитов в полости рта. До и после ополаскивания слизистой оболочки рта раствором аллергена измеряют количества лейкоцитов в промывной жидкости. При увеличении количества лейкоцитов в промывной жидкости более, как на 30 %, тест считается позитивным.

Для повышения информативности проб часто пользуются инструментальным контролем (ринопневмотахометрия, спирометрия, фиб-рогастроскопия).

Кожные пробы (разновидность провокационных). Существуют тесты накожные крапельные, аппликационные, скарификационные, прик-тесты, внутрикожные и подкожные. При оценке кожных проб учитывают общую реакцию организма (лихорадка, озноб, гиперемия лица, миалгии, головная боль), местную (гиперемия, отек, зуд в месте введения аллергена) и органную (реакция органа-мишени: бронхоспазм, ринорея или слезотечение).

Противопоказаниями для проведения кожных и провокационных проб являются: обострение аллергических заболеваний; острые интеркуррентные инфекционные заболевания, туберкулез, СПИД; декомпенсированные заболевания жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системы, печени, почек); ревматизм, коллагенозы; злокачественные опухоли; тяжелые психические и неврологические заболевания; длительное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами; анафилактический шок или анафилактоидные реакции в анамнезе.

Накожные пробы, скарификационые и прик-тесты оцениваются через 10-20 мин после проведения. Внутрикожные тесты оцениваются через 24 ч (для пробы Манту оптимальный срок — 72 ч), подкожные — через 24-72 ч (проба Коха — через 48 ч), аппликационные (аллерген наносится на фильтровальную бумагу, прикрепленную к коже на 12 ч) — через 12-24 ч после прекращения контакта с аллергеном.

Реакция пассивного переноса (Праустница-Кюстнера) проводится в случае, когда применение кожных или провокационных тестов противопоказано. Принцип реакции заключается в проведении кожной пробы не на больном, а на здоровом добровольце (например, матери больного ребенка), которому предварительно подкожно вводят сыворотку больного (фиксируют в коже " чужой" реагин).