ТБ внутригрудных лимфатических узлов

Это клиническая форма первичного ТБ, для которой характерно поражение внутригрудных лимфатических узлов.

Различают паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы.

Морфология. По морфологическим изменениям в лимфатических узлах выделяют гиперпластическую, инфильтративную и казеозную формы ТБ бронхоаденита.

Гиперпластическая форма ТБ бронхоаденита характеризуется гранулематозной гиперплазией лимфоидной ткани с мелкими участками казеоза преимущественно в ограниченной группе мелких брохо-пульмональных лимфатических узлов. Инфильтративная форма ТБ бронхоаденита характеризуется казеозными изменениями в лимфатических узлах с выраженной экссудативной реакцией и распространением воспалительного процесса за пределы капсулы на близлежащие ткани (бронхи, сосуды, плевра, нервный ствол).

Казеозная (туморозный) форма характеризуется тотальным казеозными изменениями в лимфатических узлах без распространения воспаления за пределы капсулы, но часто туберкулезное поражение распространяется на близлежащий бронх.

Клинические проявления. При гиперпластических формах течение туберкулеза может биты бессимптомно или с малыми клиническими проявлениями. Более тяжелое течение характерно для инфильтративной и казеозной форм. У детей младшего возраста чаще отмечаются острое начало с повышением температуры тела до 38-39°С, сопровождается параспецифическими реакциями. У детей старшего возраста начало заболевания может быть медленным. Долго держится субфебрильная температура, повышенная потливость ночью, плохой аппетит, исхудание, ночью появляется кашель. Эти симптомы обусловлены не только сдавлением бронхов пораженными лимфвузлами, но и развитием бронхита. При осмотре больного ребенка привлекает внимание бледность кожи, синяки под глазами, исхудание. Лимфоузлы имеют мягкоэластическую консистенцию, не болят, не спаяны с окружающими тканями.

Данные перкуссии малосимптомные.

Аускультативных изменений не выявляется, при поражении бронхов - могут выслушиваться сухие, влажные хрипы.

Диагностика. Основная роль в диагностике ТБ бронхоаденита принадлежит Х-лучевом обследованию, которое проводят в передне-задней и боковых проекциях, так как лимфвузлы могут прикрываться сердцем и средостением. Сначала делают обзорную рентгенограмму грудной клетки, а затем срединные томограммы. Для ТБ бронхоаденита характерно одно- или двусторонней поражения, но оно не бывает симметричным. Диагностика «малых» форм ТБ базируется в основном на косвенных признаках: увеличение бронхолегочных лимфатических узлов (деформация, усиление и обогащение прикорневого легочного рисунка на ограниченном участке в результате застойного лимфангита, снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени на определенном отрезке). Гиперплазия внутригрудных лимфоузлов проявляется при томографическом обследовании. Правильность установленного диагноза подтверждается при динамическом наблюдении, когда в пораженных лимфатических узлах появляются мелкие кальцинаты. При инфильтративной форме тень корня расширена и удлинена, выпуклая с нечеткими размытыми контурами. Проекции крупных бронхов затененные. При опухолевидных форме ТБ бронхоаденита наблюдается одностороннее, реже двустороннее асимметричное расширение средостения или корня с четкими округлыми контурами увеличенных лимфатических узлов. Такая тень напоминает опухоль. Туберкулиновые пробы часто гиперергические (17 мм и более), часто " вираж" туберкулиновых реакций. В крови могут быть такие изменения, как незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, при затяжном и осложненном течении - лимфопения, повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика. ТВ внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с такими болезнями, как лимфогранулематоз, саркоидоз, лимфосаркома, неспецифические аденопатии (корь, коклюш, вирусные инфекции), центральный рак легких.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - злокачественное онкозаболевания, для которого характерно выраженное увеличение внутригрудных и периферических лимфатических узлов. Сопровождается зудом кожи, болями в груди и конечностях, похуданием. В гемограмме находят анемию, лейкоцитоз, прогрессирующую лимфопению, эозинофилия, повышене СОЭ. При Х-лучевом обследовании обнаруживают симметричное двустороннее увеличение преимущественно паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов с расширением верхнего средостения. Диагноз подтверждают гистологическим исследованием биопсийного материала пораженного периферического лимфатического узла, в котором обнаруживают полиморфизм клетки.

Саркоидоз - гранулематаозное заболевание неясной этиологии, для которого характерно двустороннее симметрично увеличение внутригрудных бронхолегочных лимфатических узлов. В ранний период протекает мало- или бессимптомно и выявляется при рентгенологическом обследовании. Для саркоидоза характерна туберкулиновая анергия. В крови определяют лейкопения, лимфопения, незначительное увеличение СОЭ, повышение уровня кальция. Наиболее точным методом диавгностикы является гистологическое исследование пораженных тканей, в которых находят саркоидозные гранулемы без казеозного некроза и МБТ.

Лимфосаркома - злокачественное разрастание ретикулярных клеток лимфатических узлов, для которого характерны быстрый рост с прорастанием смежных органов, ухудшением общего состояния, нарастающей слабостью, быстрой потерей массы тела (до кахексии) на фоне нормальной температуры. В периферической крови - лимфопения, анемия, значительное повышение СОЭ. При цитологическом исследовании пунктата периферических лимфатических узлов обнаруживают большое количество лимфоидных элементов (до 98%) с большими ядрами.

Неспецифические аденопатии. У больного обычно проявления соответствующего острого инфекционного заболевания, аллергический синдром, катаральные явления в верхних дыхательных путях. При Х-лучевом обследовании выявляют увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов, сопровождается усилением легочного рисунка в нижних отделах. Под влиянием неспецифического лечения наблюдается быстрая, в отличие от ТБ, инволюция описанных изменений.

Центральный рак легких может протекать с метастазами в различные группы внутригрудных и периферических лимфатических узлов. Что требует проведения дифференциальной диагностики. Туберкулезный бронхоаденит характерен для детского возраста, тогда как рак легких возникает преимущественно у мужчин старше 40 лет. Для него характерно прогрессирующее течение, преобладает бронхо-легочно-плевральный синдром и несоответствие выраженных клинических проявлений при малых рентгенологических изменениях в легких. Метастазирует в надключичные и пвдпаховые лимфвузлы той же стороны. Лимфвузлы плотные, спаянные с окружающими тканями, ограничены в подвижности. В крови анемия, лейкоцитоз, устойчивое СОЭ. При Х-лучевом обследовании тень корня легкого расширена, уплотнена, характерные полициклические контуры, перибронхиальная инфильтрация (разной длины тени, не сужаются к периферии). При бронхоскопии находят сужение просвета бронха. Гистологическое исследование пораженной ткани (лимфатический узел, легочная ткань) дает возможность установить точный диагноз.

Лечение больных ТБ бронхоаденитом проводят в условиях стационара по категории 1 или 3. Больным назначают комплексную, комбинированную терапию в течение 6-8 месяцев. Лечение продолжают в санатории, потом амбулаторно. Отсутствие положительных результатов в течение 1, 5-2 лет от начала лечения, формирования туберкулемы лимфатических узлов средостения является показанием к оперативному вмешательству.

Последствия. Благоприятное - полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах. Относительно благоприятный - склероз корня легкого с последующим образованием прикорневых бронхоэктазов (выявляются при бронхоскопии), образование кальцинатов в корнях легких. Неблагоприятное - прогрессирование туберкулеза.