ТБ неустановленной локализации

ЛЕКЦІЯ ДЛЯ РОСІЙСЬКОМОВНИХ СТУДЕНТІВ IV КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА».

ПОЛТАВА

ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Первичный ТБ - это клинические формы туберкулеза, которые формируются после первичного инфицирования. Среди больных ВДТБ органов дыхания первичный ТБ не превышает 1%. Поскольку первичное экзогенное инфицирование происходит преимущественно в детском возрасте, то первичный ТБ, как заболевание, наблюдается у детей, но могут болеть подростки и взрослые люди.

Характерные признаки первичного ТБ:

- Формируется на фоне виража туберкулиновых реакций;

- Пораженность лимфатической системы (в частности лимфатических узлов);

- Гиперсенсибилизация организма с параспецифическими реакциями

сосудов,

кожи, серозных и слизистых оболочек, суставов и разнообразными

функциональными расстройствами;

- Склонность к лимфогенной и гематогенной диссеминации;

- Частое спонтанное выздоровление.

Первичный ТБ всегда является результатом экзогенного инфицирования, когда МБТ аэрогенным или алиментарным путями впервые проникають в организм, активируют иммунологическую систему и в течение 6-8 недель организм приобретает чувствительности к туберкулина. С момента заражения и до появления в тканях ТБ специфических гранулем и положительных реакций на туберкулин называют предаллергическним периодом. Его продолжительность составляет 6-8 недель, после чего формируется чувствительность к туберкулину, что свидетельствует о завершении иммунобиологической перестройки организма, формирование противотуберкулезного иммунитета и проявляется как вираж туберкулиновых реакций. Развитие первичной ТБ инфекции часто завершается спонтанным выздоровлением, иногда трансформируется в локальные клинические формы ТБ, среди которых чаще выделяют ТБ неустановленной локализации, первичный ТБ комплекс, ТБ внутригрудных лимфатических узлов. В довакцинный период первичное инфицирование сопровождалось гиперергическими реакциями, что способствовало развитию таких клинических форм ТБ как плеврит, диссеминированный ТБ, менингит, костно-суставной, моче-половой, ТБ периферических лимфатических узлов, глаз, кожи. Благодаря вакцинации, бактериемическая фаза первичного инфицирования не развивается.

ТБ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Туберкулезная интоксикация - это клиническая форма первичного ТБ, которая характеризуется симптомокомплексом функциональных расстройств без установки локальных проявлений туберкулеза.

Морфология. При ТБ интоксикации локальные изменения развиваются в лимфатических узлах где развивается гистомакрофагальная инфильтрация, затем эпителиоидные (неспецифические) и туберкулезные гранулемы с участками некроза и гигантскими багатоядерными клетками Пирогова-Лангханса.

ТБ интоксикация - это проявление первичной ТБ инфекции, которая характеризуется симптомокомплексом функциональных расстройств в период виража туберкулиновых реакций.

Клинические проявления болезни связаны с умеренно выраженной, но стойкой интоксикацией, которая обусловливает повышение температуры до 37, 2-37, 4°С в течение длительного времени (месяцы), сопровождаясь изменением поведения, раздражительностью, похуданием, нарушением сна и аппетита. Долгое развитие болезни приводит к кахексии и может сопровождаться, узловатой эритемой, полиартритом, ринофарингитами, конъюнктивитами, флебитами, васкулитами, серозитами. Как правило эти проявления болезни развиваются на фоне виража туберкулиновых реакций, часто гиперергической пробы Манту. Характерно увеличение не менее 5 групп периферических лимфатических узлов. Они имеют мягкую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
В верхних дыхательных путях иногда наблюдаются умеренные катаральные явления. При физикальном обследовании органов дыхания аускультативных и перкуторных патологических изменений над легкими не находят, иногда выслушиваются непостоянные сухие хрипы, как проявление параспецифических бронхита. В течение первых месяцев после виража туберкулиновых реакций могут увеличиваться в размерах печень и селезенка.

Диагностика ранней ТБ интоксикации бывает сложной и диагноз ставят на основании следующих данных:

1. симптомокомплекс интоксикационных функциональных нарушений.
2. Выявление виража туберкулиновых проб (впервые положительная проба Манту с 2 ТЕ после предыдущих отрицательных, или же увеличение ее на 6 мм по сравнению с предыдущей).

3. Наличие контакта с больным ТБ, особенно бактериовыделителем.

4. Отягощенная наследственность.

5. Отсутствие изменений на рентгенограмме ОГК и томограммах.

6. Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться симптомами интоксикации (тонзиллит, синуситы, гепатохолецистит, пиелонефрит).

7. Неэффективность неспецифической терапии и эффективная пробная терапия ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид).

В анализе крови: эозинофилия, лимфоцитоз, а позже - лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. Иногда изменения в крови отсутствуют.

При рентгенологическом обследовании возможно усиление легочного рисунка в зоне корня, которое обусловливается изменениями в лимфатической системе. При динамическом наблюдении через 1-2 года у некоторых детей могут быть обнаружены мелкие кальцинаты в прикорневых лимфатических узлах, подтверждает недиагностированные в свое время малые формы ТБ внутригрудных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует исключить интоксикации, связанные с хроническими очагами инфекции полости рта и носоглотки.

1. Хронический тонзиллит - проявляется интоксикацией при обострении ангины, характерные периоды ремиссий, тогда как ТБ интоксикация сохраняется постоянно длительное время. При осмотре - миндалины увеличены, отмечается гиперемия, в лакунах может быть некроз. Отмечаются увеличенные и болезненные регионарные подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

2. Ревматизм. Как и при ТБ интоксикации характерны длительный субфибрилитет, возможна узловатая эритема. Но при ревматизме в прошлом возможные ревматические атаки с полиартритом и болью в сердце, изменения со стороны ССС (приглушенные тоны сердца, систолический шум на верхушке), а также более выраженные изменения в гемограмме (лейкоцитоз, моноцитоз, ускорение СОЭ).

3. Синуситы. Раньше перенесенный острый гайморит или фронтит с типичной локализацией болевой чувствительности и выделением из носа. При Х-лучевом обследовании обнаруживают затемнение околоносовых и лобных пазух.

4. Пиелонефрит. При пиелонефрите в моче находят выраженную лейкоцитурию. При ТБ интоксикации изменения в моче часто отсутствуют или в виде кратковременной протеинурии, функция почек не нарушена.

5. Гепатохолецистит. Гепатолиенальный синдром часто сопровождает первичные формы ТБ, для которого характерно увеличение печени и селезенки. Гепатохолецистит с проявлениями интоксикации сопровождается болями в правом подреберье, болевой чувствительностью при пальпации, возможными диспепсическими расстройствами. Диагноз подтверждают результатами дуоденального зондирования и УЗИ.

Диагноз ТБ интоксикации устанавливают при устойчивых проявлениях интоксикационного синдрома, виража туберкулиновых реакций, микрополиадении (поражение не менее 5 групп периферических лимфатических узлов), отсутствия локальных проявлений ТБ на рентгенограмме и томограммах и исключении других причин.

Лечение. Дети и подростки с ТБ неустановленной локализации наблюдают и лечат по категории 3. Лечение проводят в течение 6 месяцев до стойкого исчезновения симптомов интоксикации.

Последствия ранней ТБ интоксикации при своевременном лечении чаще благоприятные: функциональные изменения и симптомы ТБ интоксикации полностью исчезают. При диспансерном наблюдении через 1-2 года Х-лучевой исследованием у таких детей обнаруживают в легких мелкие кальцинированные бронхо-Пульмональные лимфатические узлы, поражение которых было причиной ТБ интоксикации.