Очаговый туберкулез

Это клиническая форма вторичного ТБ легких, которая характеризуется наличием затмений величиной до 1 см в диаметре, с общим поражением не более 2 сегментов легких. В структуре клинических форм впервые выявленного ТБ очаговый составляет около 30%. Его относят к малым формам ТБ, своевременное выявление и лечение которых дает 100% эффективность.

Очаговый ТБ делят на мягко-очаговый и фиброзно-очаговый.

Мягко-очаговый ТБ - это начало заболевания, в фазе инфильтрации.

Фиброзно-очаговый ТБ - это инволютивная форма мягко-очагового, диссеминированного, инфильтративного и других клинических форм ТБ, характеризуется формированием в легких инкапсулированного казеоза размерами до 1 см в диаметре или фиброзно-рубцовых изменений легочных тканей.

Очаговый ТБ возник как вторичный и развивается в результате экзогенной суперинфекции или реактивации старых (кальцинированных) ТБ очагов.

Патогенез: развивается как реактивация старых остаточных изменений ТБ под влиянием факторов риска (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, алкоголизм, ВИЧ-инфекция), которые обусловливают снижение иммунологической защиты организма, или в результате повторного инфицирования МБТ (суперинфекция). Активация старых очагов начинается с токсико-аллергической альтерации тканей, смежных со старым центром, и неспецифического воспаления, с последующей некротизацией, деструкцией легочных тканей и формированием небольших " перстневидных" каверн.
Второй путь - распространение МБТ ретроградным лимфотоком с ранее пораженных бронхолегочных лимфатических узлов с формированием в респираторных бронхиолах эндобронхита, с некрозом и обтурацию бронхиол, накопление экссудата в альвеолах и с последующим развитием бронхоацинозной и бронхолобулярной специфической пневмонии.
При повторном инфицировании (суперинфекция) иммунная система блокирует МБТ в месте их скопления, обусловливая локальные специфические изменения в легких. Патанатомические специфические изменения характеризуются развитием казеозно-экссудативной бронхопневмонии (очаги Абрикосова), инкапсуляции и организации (очаги Ашоф-Пуля). Вокруг очага поражения возникает лимфоидно-макрофагальная реакция с постепенной потерей активности, формированием ограниченного пневмофиброза и выздоровлением.

Клиника. Долгое время течение болезни может быть мало или бессимптомным. Поэтому очаговый ТБ, как правило, обнаруживают при проведении профилактических флюорографических обследований, иногда при обращении больного за медицинской помощью по поводу бронхо-легочных проявлений болезни и совсем редко - при обследовании по поводу других заболеваний. Общие симптомы очагового ТБ возникают при лимфогенном распространении МБТ и проявляются слабой интоксикацией с повышением температуры тела до субфебрильного уровня, ощущением дискомфорта, усталостью, нарушением сна, аппетита, раздражительностью, ночной потливостью. Бронхо-легочные симптомы развиваются чаще при появлении деструктивных изменений в легких и бронхогенного распространения МБТ. С поражением бронхов, возникает кашель с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови или кровохарканьем, ноющие боли в плечах и межлопаточной области в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
При физикальном обследовании больных изменений не обнаруживают. Общее состояние больных не меняется. Вид больного в большинстве случаев нормальный. При пальпации можно найти рефлекторное напряжение мышц плечевого пояса в результате поражения апикальной плевры. Перкуторный звук без изменений. Аускультативно выявляется у большинства больных везикулярное дыхание.

Клиника фиброзно-очагового ТБ легких определяется предыдущей формой ТБ, выраженностью остаточных и сопутствующих изменений в легких, а также эффективностью ранее проводимого лечения. Поэтому фиброзно-очаговый ТВ проявляется широким клиническим полиморфизмом - от бессимптомного течения до значительных клинических проявлений болезни, которые имеют паратуберкульозний характер, обусловлены бронхоэктазами, неспецифическим воспалительным процессом в бронхах, пневмофиброза, проявлениями интоксикации с повышением температуры, потливостью, снижением работоспособности. При физикальном обследовании фиброзно-очаговый ТБ не проявляется и, как правило, этот диагноз выставляют на основании результатов Х-лучевого обследования.
В общем анализе крови патологические изменения чаще всего отсутствуют, или же возможен незначительный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ до 20 мм / час. Как правило очаговый ТБ протекает без бактериовыделения, но при распаде можно обнаружить МБТ культурально, иногда бактериоскопически.
Х-лучевой метод обследования является основным в диагностике очагового ТБ. Патологический процесс в 90% случаев локализован в верхних долях легких (S1S2), реже в S6. Очаги содержатся в пределах 1-2 сегментов, различной величины (мелко-, средне-, крупно-очаговые), с нечеткими контурами, изолированные друг от друга. По интенсивности очаговые тени характеризуют как тени малой, средней и высокой интенсивности. Для мягко-очагового туберкулеза характерны очаговые тени малой и средней интенсивности, их контуры неровные, размытые. В диагностике мягко-очагового ТБ существенное значение имеет наличие контакта с больным открытой формой ТБ, предстоит выяснить, собирая анамнез, а также ранее перенесенное заболевание на ТБ, который может быть источником реактивации. При фиброзно-очаговом ТБ на рентгенограмме обнаруживают на фоне ограниченного пневмофиброза очаговые тени средней или высокой интенсивности, с четкими контурами. Тени могут быть единичные или в виде нескольких бронхолобулярный очагов. Вследствие субплеврального расположения специфических поражений возникают изменения плевральных листков, которые в активный период болезни могут дополнять клиническую картину болезни за счет плеврита, плевральных сращений, а в отдаленные сроки - формирование облитерации верхних участков плевральной полости с плеврогенным циррозом верхней части пораженного легкого, уменьшением ее объема, что в соответствии проявится западением надключичной ямки и уплощением грудной клетки. Над такими участками выслушивают бронхиальное дыхание. Впервые обнаружен фиброзно-очаговый туберкулез при отсутствии туберкулезного анамнеза и клинических проявлений активного процесса требует определения его активности. Для этого проводят " провокационную" подкожную туберкулиновой пробы Коха с 20 ТЕ ППД, и, если появляется общая, местная и локальная реакции, процесс оценивают как активный и проводят лечение больного как впервые выявленного. При отсутствии реакции организма на туберкулин, процесс считают не активным и ограничиваются профилактическим курсом лечения или наблюдения по 5.1 группе диспансерного учета. Для этиологического подтверждения диагноза очагового туберкулеза важное значение имеет нахождение МБТ в мокроте или промывных водах бронхов, которые проводят многократно. Анализ крови, как правило, диагностического значения при очаговом ТБ нет. Туберкулиновая чувствительность положительная и в основном отражает нормергическую реактивность.

Дифференциальная диагностика. При выявлении в легких очаговых затмений необходимо провести дифференциальную диагностику с очаговой пневмонией, злокачественными опухолями (малый периферический рак, метастазы рака).

1. Очаговая пневмония встречается чаще, чем ТБ и может протекать в современных условиях с незначительной клинической симптоматикой. Особенно сложной бывает диагностика очаговых пневмоний в случае их верхнечастичной локализации. Острое начало заболевания, наличие катаральных изменений в верхних дыхательных путях (ринит, ларингит), герпетических высыпаний на слизистых оболочках, высокой температуры характерны для пневмонии. Аускультативная картина при пневмонии более выражена - выслушивают жесткое дыхание, влажные хрипы. В гемограмме значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ. На рентгенограмме очаги большие, структура их груботяжистая, выраженная реакция сосудов и корня. В сложных случаях главным критерием при проведении диф. диагностики очагового ТБ легких с неспецифической пневмонией является пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 2 недель, после которого очаги неспецифического характера полностью рассасываются.

2. Малый периферический рак характеризуется бессимптомным течением. Обнаруживают при Х-лучевом обследовании, когда на рентгенограмме находят очаговую тень, неправильной формы с нечеткими контурами. Антибактериальная терапия не эффективна, рентгендинамика отрицательная, что может быть дифференциально-диагностическим критерием.

Лечение очагового ТБ проводят в стационаре или амбулаторно по категории 3, продолжают в санатории и амбулаторно. В целом курс лечения составляет 6 месяцев. Мягко-очаговый ТБ завершается рассасыванием, уплотнением и обызвествлением очага. При прогрессировании этой формы ТБ может возникнуть инфильтративный, диссеминированный ТБ, туберкулема. Лечение фиброзно-очагового туберкулеза назначают после проведения туберкулиновой пробы Коха с целью определения активности процесса: при активном ТБ проводят лечение по категории 3, при неактивном - проводят профилактическое лечение.

Последствия (прогноз). Благоприятный - полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный - образование сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный - прогрессирование процесса (образование деструкции, с возможным переходом в фиброзно-кавернозный ТБ).