Гемофильтрация

Развитие мембранной технологии и создание мембран с высокой гидравлической проницаемостью обусловило разработку фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации, в частности, гемофильтрации. Очищение крови при гемофильтрации происходит путем конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови, через высокопористую мембрану за счет создания трансмембранного давления. Практически гемофильтрация имитирует собственный механизм фильтрации крови в боуменовой капсуле почки: фильтрация крови через высокопористую мембрану моделирует клубочковую фильтрацию, а замещение удаляемого специальным раствором является вторым важнейшим элементом процедуры, моделирующим канальцевую реабсорбцию.

Современный этап применения гемофильтрации начался в г., когда L. Henderson и соавт. впервые применили фильтрацию крови через высокопористую мембрану при почечной недостаточности. В настоящее время основными показаниями к применению гемофильтрации являются острая и хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, сердечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия, цирроз печени, полинейропатия, остеодистрофия. Имеются единичные сообщения о применении гемофильтрации при разлитом гнойном перитоните и других септических состояниях.

В определенных случаях гемофильтрация имеет существенные преимущества перед известными методами экстракорпоральной детоксикации, применимыми при перитоните. Прежде всего, гемофильтрация является, пожалуй, единственным методом экстракорпоральной детоксикации, который применим при токсической депрессии миокарда и гипотонии. При достаточно больших объемах гемофильтрация способствует очищению двух водных секторов: крови и межтканевой жидкости. При этом имеется возможность в процессе процедуры как удалить избыток жидкости из организма при гипергидрации, так и восполнить дефицит объема циркулирующей крови ОЦК при гиповолемии. Гемофильтрация позволяет также активно влиять на гуморальный гомеостаз при грубых электролитных нарушениях, изменениях pH и кислотно-щелочного состояния КЩС, осмолярности, снижении коллоидно-осмотического давления крови, которые чрезвычайно трудно поддаются коррекции другими методами интенсивной терапии. Гемофильтрация, как правило, хорошо переносится больными и не вызывает тяжелых осложнений. Для гемофильтрации наиболее удобно использование специального аппарата - гемопроцессора, оснащенного электронным аналоговым устройством (микропроцессором), который обеспечивает автоматическое управление и контроль за ходом процедуры. Конструкция большинства таких аппаратов предусматривает роликовые насосы для перфузии крови, удаления ультрафильтрата и введения замещающего раствора. Среди таких машин наиболее широко используются аппараты А HDF фирмы «Фрезениус» ФРГ и HFM - фирмы «Гамбро» (Швеция). Специальных отечественных аппаратов для гемофильтрации не производится.

В специальных аппаратах для гемофильтрации работа всех трех роликовых насосов программируется исходя из объема процедуры и контролируется микропроцессором. Заданный баланс жидкости поддерживается прецизионными весами, информация от которых о количестве ультрафильтрата и заменяющего раствора поступает на микропроцессор. Сюда же поступают данные о температуре замещающего раствора, уровне крови в воздушной ловушке, давлении в артериальной и венозной магистралях аппарата, герметичности фильтра, продолжительности процедуры, скорости работы насоса для введения гепарина, пропорциональности скорости фильтрации и замещения.

Важнейшим компонентом для гемофильтрации является замещающий раствор, который по составу должен быть аналогичен или близок к безбелковой части плазмы крови. Рекомендуется следующий состав замещающего раствора (мэкв/л калий - 2, натрий - 140, кальций - 3, 5, магний - 1, 5, хлор - 160, ацетат - 41. В замещающий раствор необходимо также включать глюкозу из расчета 1г на 1л. На один сеанс гемофильтрации требуется минимум 25 литров замещающего раствора.

При проведении артериовенозной гемофильтрации после выполнения указанных выше мероприятий подключают артериальный и венозный концы магистралей к артериальной и венозной канюлям соответственно. После начала ультрафильтрации измеряют скорость фильтрации и с помощью дозатора начинают вводить адекватное количество сбалансированного электролитного раствора. Контроль за балансом жидкости можно осуществлять с помощью подкроватных прецизионных весов, или путем измерения объемов ультрафильтрата и перелитого замещающего раствора.

При использовании гeмопроцессора или роликовых насосов для предупреждения гемодинамических нарушений следует начинать заполнение магистралей и фильтрационной колонки на малой скорости - до 50 мл/мин, постепенно, по мере заполнения системы, доводя скорость кровотока до 150 мл/мин. В этот момент целесообразно внутривенно вводить препараты гемодинамического действия - реополиглюкин, желатиноль и др.

После заполнения экстракорпорального контура устанавливают скорость кровотока от 150 до 300 мл/мин, трансмембранное давление 350-400 мм рт. ст., температуру инфузируемых растворов 37°С и начинают процесс фильтрации, для чего включают насосы с одинаковой скоростью При явлении гипергидрации гемофильтрацию следует начинать в режиме дефицита вводимой жидкости в пределах 1, 5-2, 0л. при строгом контроле за показателями гемодинамики.

Замещающий раствор добавляют в кровь после гемофильтра (постдилюция). Метод предилюзии (добавление замещающего раствора до гемофильтра) обеспе чивает меньшую концентрацию крови в гемофильтре и повышает клирeнс токсинов, однако требует вдвое большего количества растворов.

Для определения объема гемофильтрации необходимо исследовать динамику токсичности крови, концентрацию средних молекул (СМ), кислотно-щелочное состояние (КСЩ), осмолярность плазмы и биохимические параметры крови. Установлено, что положительная динамика выявляется лишь при замещении более 15л жидкой части плазмы.

В связи с тем, что потери белка при гемофильтрации составляют 20-40г, в состав замещающего раствора следует добавлять белковые препараты (альбумин или протеин) и донорскую плазму, включая гипериммунную плазму направленного действия в зависимости от характера высеваемой микрофлоры. Кроме того, в состав замещающего раствора целесообразно добавлять препараты, содержащие смесь аминокислот и витамины в связи с их потерями во время процедуры. После окончания гемофильтрации кровь возвращают больному и обязательно контролируют электролитный состав крови, КЩС и показатели свертывающей системы.

Показания к повторным сеансам гемофильтрации возникают через 1-2 суток, когда показатели общей токсичности крови практически достигают исходных значений. Как правило, требуется проведение не более 5 сеансов гемофильтрации. Следует иметь в виду, что метод является чаще экстренным, поэтому нередко после коррекции угрожающих нарушений гомеостаза с помощью гемофильтрации в качестве метода экстракорпоральной детоксикации может быть применен обменный плазмаферез или сорбционные методы детоксикации.

Проведение гемофильтрации сопряжено с риском возникновения целого ряда реакций и осложнений. Их развитие обусловлено замещением большого объема жидкости на фоне глубоких волемических нарушений, введением антикоагулянтов и трансфузионных средств и, конечно, крайней тяжестью больных. Осложнениями могут быть: