І Етап. Медсестринське обстеження. - тягнучий біль, печія в ділянці рани

Скарги пацієнта

- тягнучий біль, печія в ділянці рани

- посіпування прилеглих м'язів біля рани

- пітливість

- підвищення температури

- головний біль

- підвищена дратівливість

- біль у ділянці нижньої щелепи

- неприємні відчуття у жувальних м'язах

- утруднене відкривання рота

- утруднене ковтання

- утруднене дихання

- інтенсивний біль в м'язах живота, спини, кінцівок

- судоми в різних групах м'язів

Анамнестичні дані:

- інкубаційний період від 1 -14 днів до 2 місяців

- початок хвороби здебільшого поступовий: біль і скутість рухів нижньої щелепи, м'язів живота і спини, головний біль, утруднене ковтання

- тризм (" щелепа на замок")

- " сардонічна усмішка" – усмішка разом із плачем)

- на фоні наростаючої ригідності поява різної інтенсивності та послідовності спазмів м'язів, що починається від потилиці і поширюється у несхідному порядку – шия, спина, живіт, кінцівки

- порушення акту ковтання

- поява і наростання судомів в першу чергу м'язів спини, живота, литкових м'язів (опістотонус)

- судоми болючі, наростає їх частота і тривалість

- утруднене сечовиділення й випорожнення

- приблизно через 10 днів судомні напади рідшають

- виздоровлення протягом 1 місяця

Об'єктивно:

- t тіла спочатку в межах норми, пізніше значно підвищується

- тахікардія, лабільна гіпертензія

- свідомість і психіка збережені, безсоння

- ригідність м'язів нижньої щелепи, обличчя, м'язів живота, спини

- тонічне напруження і судомне скорочення жувальних м'язів, яке утруднює відкривання рота

- тривале скорочення лицевих м'язів (лоб в зморшках, брови і крила носа підведені, очі прищулені, рот розтягнутий)

- генералізована ригідність м'язів

- виражене тонічне скорочення різних м'язів, живіт твердий, як дошка

- скорочення м'язів-розгиначів зумовлює вигнуте положення із закинутою назад головою, опираючись тільки на п'яти і потилицю

- посилення судом у разі дотику, світлових, звукових та інших подразнень

ІІ етап. Медсестринська діагностика

Медсестринський діагноз залежить від клінічної форми:

- ригідність і болі м'язів нижньої щелепи (тризм)

- судомне скорочення лицевих м'язів (" сардонічна усмішка")

- судоми м'язів спини, живота, литкових, опістотонус

- порушення дихання

- гарячка, пітливість

- закрепи, затримка сечовипускання

ІІІ етап. Планування медсестринських втручань.

1. Взяття інфікованого матеріалу для специфічних лабораторних досліджень

2. Вирішення проблем та потреб пацієнта

3. Виконання лікарських призначень

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта

5. Навчання пацієнта і його оточуючих санітарно-гігієнічним правилам та надання само- та взаємодопомоги

ІУ етап. Реалізація плану медсестринських втручань

1.1. Взяття мазка з рани для бактероскопії та посіву вмісту рани на відповідні поживні середовища. Токсин у досліджуваному матеріалі виявляється біопробою на білих мишах. Для виявлення правцевого токсину в посівах застосовують РАГА

2.1. Створення пацієнтові належних комфортних умов: встановлення цілодобового постійного спостереження з оптимальними умовами для догляду і лікування

2.2.Обмеження дії зовнішніх подразників біля ліжка пацієнта (затемнене приміщення, м'яке ліжко, постійний доступ свіжого повітря, у персонала м'яке взуття, уникнення зайвих рухів при годуванні, догляді, процедурах)

2.3. Цілодобовий контроль за самопочуттям та об'єктивним станом пацієнта; вимірювання температури тіла, пульсу, АТ, спостереження за диханням

2.4. Відсмоктування слизу з рота, носоглотки у разі виникнення судом

2.5. Якщо ковтання не порушено, годування пацієнта природним шляхом обов'язково з допомогою медсестри. Коли ковтання порушено, годування пацієнта проводиться через зонд, їжа рідка, протерта, багата білками, жирами, вуглеводами; в крайніх випадках – живлення парентеральне

2.6. Застосування грілки та катетера – при затримці сечовипускання

2.7. Постановка очисної клізми при закрепах

2.8. Догляд за шкірою при підвищеній пітливості (обережні сухі обтирання, переодягання). Профілактика пролежнів

3. Виконання лікарських призначень

3.1. Обов'язкова ревізія і хірургічна обробка рани навіть тоді, коли первинна обробка рани була вже проведена або рана загоюється

3.2. Здійснення специфічного етіотропного лікування (в/м за Безредко протиправцева коняча сироватка або антиправцевий імуноглобулін, правцевий анатоксин для нейтралізації токсину)

3.3. Патогенетичне лікування: літична суміш (аміназин, промедол, скополамін, димедрол), діазепам, в тяжких випадках судом – міорелаксанти (тубокурарин, панкуроній, диплацин), барбікутурати, седуксен, серцеві, гіпотензивні

3.4.Трахеостомія або інтубація з штучною вентиляцією легень (при відповідних показах-наростанні дихальної недостатності)

3.5. При гіпертермії – через зонд в шлунок вводити розчин анальгіну

3.6. Для профілактики вторинної інфекції – бензинлпеніцилін, тетрациклін, левоміцетин

4. Вирішення супутніх проблем пацієнта

6. Навчання пацієнта та його оточуючих правилам запобігання травматизму та правилам первинної обробки рани при різних ушкодженнях шкіри та ін.