Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Язвенная болезнь

Широкое распространение язвенной болезни, преобладание среди больных мужчин молодого возраста, частые и длительные обострения, приводящие к весьма ощутимым экономическим по­терям делают актуальной проблематику этого заболевания [Бурчинский Г. И. и Кушнер В. Е., 1973; Логинов А. С., 1979]. Не встречает серьезных возражений давно утвердившееся пред­ставление о высокой роли социально-психологических факторов в развитии болезни [Dunbar Р., 1959; Ackeraian S., Weines H., 1976; Логинов А. С. и соавт., 1977]. В приводимых В. X. Васи­ленко (1970) схемах патогенеза язвенной болезни, по Katch и Pickert (1958) и Katz и Siegel (1968), основные нарушения, спо­собствующие язвообразованию (гиперсекреция, моторно-секреторная диссоциация, расстройства микроциркуляции, приводящие к разрушению барьеров слизистой), рассматриваются как след­ствия длительной гиперактивации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и стрессорной гиперсекреции стероидных гормонов.

В работах школы H. H. Аничкова, посвященных изучению нейрогенных дистрофий, было показано, что длительная стиму­ляция желудка приводит к истощению депо норадреналина в сли­зистой, что увеличивает ее ранимость и нарушает регенерацию. В числе первичных расстройств, определяющих формирование периферических механизмов язвообразования, в схемах патоге­неза язвенной болезни приводятся органические заболевания центральной нервной системы, особенности характера, психиче­ские травмы и характер деятельности.

Давно известно возникновение язвенного процесса при трав­матическом повреждении мозга [Бурденко H. H. и Могильницкий Б. H., 1925]. Проведенное нашим сотрудником С. И. Бакарадзе сопоставление частоты язвенной болезни среди инвалидов Великой Отечественной войны, имевших тяжелую травму мозга, с теми, кто имел другие локализации военной травмы (4240 больных), выявило значительное преобладание заболеваемости в группе лиц, перенесших черепно-мозговую травму (8, 32 % и 2, 2% соответственно).

Показана возможность формирования язвы желудка при раз­дражении различных отделов мозга через вживленные электроды [Василенко В. X., 1970; Ackerman S., Weiner S. H., 1976].

Увеличение заболеваемости язвеннон болезнью в военные годы известно давно. О «язвенной эпидемии» писали и после пер­вой и после второй мировой войн [Черноруцкий М. В., 1952; Флекель И. М., 1958]. Учащение случаев язвенной болезни в воен­ные годы сочетается с утяжелением клинической картины за­болевания: наблюдается увеличение интенсивности болевого синдрома, удлинение периодов обострения и укорочение дли­тельности ремиссии. Отягощается объективная структура заболе­вания: отмечена большая выраженность нарушения моторики с длительной рвотой и пилороспазмом, а также секреторных рас­стройств. Условия труда, требующие длительного напряжения психической активности человека, также могут быть отнесены к числу факторов, способствующих развитию заболевания.

С. М. Сальникова (1974) считает, что основное значение при этом имеет несоответствие психических возможностей, внутрен­него ритма психической активности работающих ритму, задавае­мому условиями профессиональной деятельности. Подобная си­туация наблюдается и при развитии язвенной болезни в детском возрасте, когда имеет место несоответствие между возможностями ребенка и предъявляемыми ему требованиями [Центнерова Л. Г., 1966].

В многочисленных работах показано изменение отдельных функций желудка в условиях психологического дискомфорта. G. Engel (1956) нашел, что напряжение, беспокойство, тревога, чувство обиды, негодования и гнева почти всегда сопровожда­ются увеличением секреции соляной кислоты и пепсина. Одно­временно выявился гиперкинез желудка. Подобные реакции на­блюдались и у здоровых лиц, но у больных язвенной болезнью были выражены резче.

S. Wolf и H. Wolf (1942) при изучении динамики показате­лей секреции и изменения состояния слизистой желудка через фистулу определяли относительно специфичные сдвиги в усло­виях провоцирования различных психологических состояний. Реакции агрессивного типа (враждебность, негодование, ярость) сопровождались развитием гиперемии слизистой, появлением кро­воточащих эрозий и повышением секреции, тогда как пассивные реакции (тревога, обида) сочетались с побледнением слизистой, уменьшением секреторной и моторной активности желудка.

Изучение личностных особенностей больных язвенной бо­лезнью определяет как наиболее частое качество их повышен­ную эмоциональную возбудимость и склонность к эмоциям тре­воги, опасения и страха [Черноруцкий М. В., 1949]. Именно это качество реагирования определяется чертами личности, выявлен у больных другими авторами: тщеславием, ранимостью, впечатлительностью и робостью [Alexander F., 1950], развитой психастеничностью в сочетании со стремлением к самоутверж­дению и честолюбием, мнительностью при склонности к ипохондризации и замкнутости [Лорие И. Ф., 1959]. Астенические лично­стные черты нередко сочетаются у больных язвенной болезнью с повышенной самооценкой, ответственным отношением к своим обязанностям, прямолинейностью в демонстрации развитого чув­ства долга, утрированной приверженностью морально-этическим стандартам [Белов В. П., 1971; Немчин Т. А., 1974].

Развивая представления F. Alexander применительно к язвен­ной болезни, S. Cobb (1950) создал теорию «модели охранитель­ной реакции», в соответствии с которой при данном заболевании выявляется дисбаланс между моделью защиты и моделью напа­дения. F. Ring (1957), выделив личностные типы чрезмерно, не­достаточно и сдержанно реагирующих, отнес больных язвенной болезнью к чрезмерно реагирующим. Работы последующих лет [Durent-Cosyns S., 1975, и Bock О., 1976] подтвердили значение эмоционального стрессирования при доминировании депрес­сивных тенденций как ведущих факторов патогенеза заболе­вания.

Применение психометрических методов дополняет и уточняет клинико-психологическую характеристику язвенной болезни.

Так, изучение показателя акцентуированности по методике Шмишека подтвердило наличие у больных выраженных черт пе­дантичности, тревожности и возбудимости [Блейхер В. М. и Ревенюк Е. Н., 1973], а также инертности аффекта [Панфилов Ю. А. и Беляев В. Н., 1976]. Т. А. Карасева и Ф. И. Ломова (1974), при­менившие MMPI, выявили у большей части больных «приподня­тый» профиль с преимущественным подъемом на шкалах невроти­ческой триады (склонность к ипохондрии, пониженному настрое­нию и истероидные особенности) у 60% больных либо па шкалах склонности к параноидным реакциям и шизоидных особенностей личности.

Сотрудниками кафедры О. Т. Жузжановым и В. И. Симаненковым проведено психосоматическое обследование более 300 боль­ных язвенной болезнью, проживающих в различных районах страны. Психологическая характеристика больных имеет общие черты (вернее – общие тенденции психологического реагирова­ния). При обследовании в период ремиссии методом MMPI вы­является личностный профиль с доминированием психастениче­ских черт, склонностью к пониженному настроению, шизоидными особенностями личности и склонностью к параноидным реак­циям. При обострении заболевания значительно возрастают ве­личины шкал пониженного настроения и склонности к ипохонд­рии, однако и в данном случае следующие места занимают шкалы склонности к параноидным реакциям и шизоидных особенностей личности.

Выявление столь сходной психометрической картины в раз­личных районах Союза (Казахстан, Дальний Восток, Ленин­град) при обследовании разнообразных по возрасту и социаль­ному положению больных мужчин позволяет считать определен­ные психологические тенденции характерными для язвенной болезни. Столь же сопоставимыми являются реакции больных в условиях проведения методики Розенцвейга (изучение поведе­ния больных при фрустрирующих обстоятельствах). Больные фиксируются на удовлетворении потребностей (препятственно-доминантный тип реакций) при низком коэффициенте социаль­ной адаптации. Выявлены педантичный, тревожный и циклотим-ный варианты личностной акцентуации по методике Шмишека.

Итак, разбирая факторы риска развития язвенной болезни, следует выделять и особенности личности, с наибольшей часто­той сочетающиеся с заболеванием. Однако, как нам представ­ляется, особое значение имеет выявленный нашим сотрудником В. И. Симаненковым факт различий нейроэндокринного «обеспе­чения» отдельных доминирующих психологических тенденций. Доминирование «шизоидных особенностей личности» сочетается с наибольшим содержанием в крови ацетилхолина (184, 93 ± ±27, 4 нмол/л и 891, 26±89, 04 нмоль/л) при сравнительно низких показателях катехоламиновой экскреции: ДОФА – 316, 88 ± ±49, 17 нмоль/сут, дофамин – 1918, 14±331, 9 нмоль/сут, норад-реналин–174, 9±31, 9 нмоль/сут, адреналин–28, 4±6 нмоль/сут, тогда как при «психастенических личностных особенностях» на­блюдались самые низкие показатели ацетилхолина (27, 4 ± ±1, 37 нмоль/л), 11-ОКС (92±17 мг/л) и наиболее высокие ве­личины экскреции катехоламинов (дофамин–2602, 4 ± ±435, 8 нмоль/сут, норадреналин–223, 4±34, 9 нмоль/сут, адре­налин–48, 6 ± 7, 6 моль/сут). Самые низкие величины выделения катехоламинов наблюдались при доминировании «склонности к ипохондрии».

Установленные связи позволяют предполагать различный ха­рактер мобилизации отдельных звеньев патогенеза заболевания при наличии у больных определенных личностных черт, в связи с чем можно говорить и о личностно-обусловленном своеобразии течения болезни и о необходимости индивидуализированно – через познание личности – решать вопросы терапии.

Факторный анализ данных обследования больных язвенной болезнью, результаты которого приведены выше (см. табл. 15, 16, 17), выделил различные психосоматические варианты заболева­ния, на которые нам хотелось бы еще раз обратить внимание чи­тателя. В I факторе объединяются признаки, характеризующие пассивные личностные черты: оторванность от реальных жиз­ненных проблем, неуверенность в себе, ипохондризация и пассивнооборонительные тенденции поведения в условиях фрустри-рующей ситуации с повышением тонуса парасимпатического от­дела вегетативной нервной системы, необычными для этого заболевания конституциональными чертами (брахиморфность), а также снижением симпатического тонуса и угнетения стероидогенеза. В данной ситуации ведущими факторами патогенеза заболевания можно считать длительную гиперсекрецию в соче­тании с гиперкинезом желудка и секреторно-моторной диссоциа­цией. Самоуглубленность таких больных, высокая зависимость от интероцептивных ощущений поддерживают отмеченные выше нарушения в течение длительного времени даже в условиях от­носительно благоприятной жизненной обстановки.

Во II факторе объединяется информация полярно противопо­ложных качеств. Анализ выделяет сочетание присущих ряду больных стереотипов активного защитного поведения и тревож­ности с признаками гиперактивации симпатического отдела веге­тативной нервной системы, что наблюдается чаще при поздних возрастных вариантах развития язвенной болезни, В подобных ситуациях ведущими элементами патогенеза язвообразования можно считать дистрофические изменения слизистой с наруше­нием процессов регенерации. Крайне важным свидетельством истощения тканевых катехоламиновых депо является низкое вы­деление предшественника норадреналина – ДОФА. Очень инте­ресным является сочетание социально-психологических, конституциональных и метаболических показателей в III факторе.

Жизненный путь больных, имеющих значимую связь с фак­тором, максимально отягощен с детских лет, когда выявлялась выраженная стрессированность условиями жизни, что способство­вало формированию психопатических черт в личностной струк­туре и сочеталось с элементами астении и социальной изоляции. Цепь эмоциональных стрессов распространялась затем на важ­нейшие зоны социального функционирования индивида (семья, работа). Спецификой синдрома является сочетание активных форм защитного психологического реагирования с холинергической гиперактивацией, имеющей, вероятнее всего, конституционально-генетическое происхождение. Об этом свидетельствует на­личие долихоморфного, гипотрофического и гипердинамического телосложения. Гиперактивация холинергической системы сочета­ется у больных с повышением глюкокортикоидной функции коры надпочечников и гиперсеротонинемией.

Таким образом, в данной ситуации мы имеем тот вариант развития язвенной болезни, который представлен в схеме пато­генеза Katz и Siegel (1968, см. по В. X. Василенко, 1970). Эмо­циональный стресс в своем ситуационном и личностном (психопатоподобная личностная структура) вариантах происхождения активирует конституционально-ранимые структуры регуляции функции желудка, обусловливая развитие язвенной болезни в мо­лодом возрасте. Характерными признаками таких больных явля­ются артериальная гипотония, брадикардия и гипохолестеринемия, что предполагает малую вероятность развития ишемической болезни сердца.

Таблица 26. Структура IV фактора, выделенного при анализе данных обследования больных язвенной болезнью (факторный вес – 6, 2°о)

В то же время IV фактор (табл. 26) демонстрирует иные воз­можности развития патологии у больных, жизнь которых также была отягощена стрессирующими обстоятельствами. Происхожде­ние эмоциональной напряженности имело у них, правда, иные корни. Доминировали производственные конфликты, состояния высокой ответственности, иногда можно было говорить о несоот­ветствии личностного потенциала задачам, которые следовало решать, что сочеталось с семейными неурядицами. Высокий уровень определенной по MMPI склонности к параноидпым реак­циям говорит о ригидности личности, неспособности к динамич­ной адаптации, что приводит к хронизации аффективного напря­жения. Заболевание развивается на фоне брахиморфного, гиперт­рофического гипердинамического телосложения. Наследственная отягощенность по язвенной болезни не выявляется. Нейрогормо-нальное обеспечение стрессорного реагирования идет по пути сим-патико-адреналовой активации и гиперкортицизма. Активность компонентов холинергической системы невысока. Характер пси­хологического конфликта, доминирующего в условиях наблюдае­мого сочетания признаков, свидетельствует о его формировании в зрелом возрасте, что может объяснить особенности заболева­ния, развившегося на фоне повышенной активации симпатико-адреналовой системы и вероятного климакса (сниженные показа­тели тестостерона).

В том же исследовании, а также в работах С. И. Бакарадзе и О. Т. Жузжанова удалось показать, что характеристики клиниче­ского течения заболевания (длительность и интенсивность боле­вого синдрома, частота рецидивов и продолжительность межреци­дивного периода, частота хирургических осложнений и др.) тесно связаны с личностными особенностями больных. У больных с ярко выраженными признаками акцентуации наблюдается отя­гощение клинической картины болезни.

Итак, и при язвенной болезни мы обнаружили свидетельства личностной обусловленности механизмов развития патологии, вариантов ее становления, а также клинического течения забо­левания.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. - М.: Медицина, 1996. – С 136-144.