Лечение. Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы отдифференцировать возможную органическую причину страдания

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, - описанная Simmonds гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна отграничиваться от симптомати­ческой анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукроти­мая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицин­ского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это " сохранить имеющееся - не больше, но и не меньше". Часто труд­но, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе пита­ния, с другой же, - не слишком стеснить больных частым контро­лем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания сни­жаются.

Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недо­верчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым ам­булаторное лечение, т. к. " эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится не­возможным преодолеть фазу сопротивления" (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствующего сознания болезни у пациентов. Ziolko (1971) писал об " обмене ударами" с врачом, который пациент " легко может выиграть достижением ми­нимального веса". Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больно­го, а на трудности в его отношениях с другими больными, персона­лом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее про­тивоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложив, но также и частые противоречия между отдельными реко­мендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специ­альных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и ком­бинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии нахо­дится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного конди­ционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуа­ция питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание ре­комендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуж­дать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лече­ния. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом при­меняются различные глубинно-психологические и телесно ориен­тированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индиви­дуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).

Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследовании даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифицирован­ное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической кон­цепции оказывается устаревшим традиционное правило, по кото­рому 10% случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных, сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).