Картина личности. Gruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родите­лями, когда они схематически на любое внешнее выражение ре­бенком потребности отвечают

Gruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родите­лями, когда они схематически на любое внешнее выражение ре­бенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет " подкрепления". У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает дви­гательное развитие и готовность к социальному контакту и фикси­рует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объяс­няется как защита от негативных аффектов, в особенности от де­прессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе та­кое поведение известно как " Anfressen von Kummerspeck".

Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвига­ет - хотя и временно - негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несо­стоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдель­ных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и пита­ния человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Лечение

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслажде­ния больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг де­прессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:

1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он, в конце концов, чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.

2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды на­слаждения.

3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также со­циологические факторы, как, например, соблазн к употреблению традиционно высококалорийной пищи, против которого наша те­рапия в значительной мере бессильна.

4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздража­ет врача в особенности потому, что он предполагает, что боль­ной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудни­честву. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблю­дению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и полу­чения удовольствия.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссы­лаемся на сказанное выше в разделе " Питание - практические выводы". Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвы­чайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестическое исследование группы больных, кото­рые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.