Основные аспекты

В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характе­ризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20-40% своего нормально­го веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса, соматическая симптоматология заболева­ния характеризуется нарушением месячного цикла в форме в основном вторичной аменорреи, запорами с часто массивным зло­употреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и " ваготонической установкой оберегания" с гипотонией, брадикар-дией и уменьшением объема производительности сердца (Deter, 1983).

В тяжелых случаях соматическая картина дополняется, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным раз­личием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сни­женном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно воспринимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза на­рушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчи­востью считают себя " нормальными" и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.

В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболева­ние в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором кли­нический синдром был более точно отграничен относительно симп­томатики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с откры­тием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологиче­ские изыскания.

Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии при­надлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: " Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, кото­рая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli".

Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении " Фтизиология или трактат о фтизе" под обозначением " атрофия или нервная чахотка" потерю субстанции тела, наступающее без лихо­радки, кашля или одышки, но сопровождаемое потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликовал в 1873 году в Па­риже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяс­нял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической пер-верзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмо­циями больного.

Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпа­дением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, пред­расположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.

Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервнои анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экс­тракты или трансплантаты тканей гипофиза.

В последние десятилетия повышается интерес психиатров к Феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в об­ществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности

Больные происходят преимущественного из средних слоев об­щества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют бра­тьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).

Часто они производят впечатление внешне социально компен­сированных, добросовестных и послушных вплоть до полной под-чиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интел­лектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведе­ния нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и стра­хах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амби­валентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничто­жающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы рас­статься с матерью, воспринимаемые как " предательство". С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере ра­зозлить других членов семьи, в т. ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, Сзывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только по­давляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление " я должна похудеть" становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен­ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной ано­рексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой по­мощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в дей­ствительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. От­каз от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пи­щевое поведение тем, что " ни в коем случае не хотят иметь толс­тый живот".

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом на­растающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отно­шения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщесла­вия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаимодей­ствия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отри­цаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются.

Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вяз­кость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригид­ность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он пони­мает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что " каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение". Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать реше­ния от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отри­цаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии на­ходится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, ни­когда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет: " В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в кото­рой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом".

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матеря­ми, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они Реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для Дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи - аноректиком повышенные ожидание соци­ального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.