Вскрывающая терапия

Вскрывающая терапия («exposure therapy») (ВТ) широко применяется для лечения травмы. В основе ВТ лежит положение о том, что продолжительная конфронтация с вызывающими страх стимулами снижает тревогу (Ротбаум и др., 2005). Согласно эмоционально-процессуальной теории (подробное описание см. в главе 1), любая информация, напоминающая о травме, активирует у людей с ПТСР структуры страха. Для коррекции структур страха необходимо их активировать и заменить другой информацией.

Э. Фоа и Б. Ротбаум (Foa, Rothbaum, 1998) указывают на следующие механизмы, лежащие в основе ВТ:

1. Повторное переживание делает травматическое воспоминание более привычным, что снижает тревогу.

2. Осторожная конфронтация с травматическими воспоминаниями снижает симптоматику избегания.

3. В травматическую память постепенно включается безопасная информация, полученная из терапевтического контекста.

ВТ включает техники наводнения, воображения, пролонгирования. Терапия обычно начинается с разработки иерархии событий, связанных с тревогой. В некоторых формах ВТ (например, при использовании техник наводнения) терапевтические сессии начинаются с представления самого высокого события в иерархии, в других – со средних пунктов иерархии. В ВТ с использованием техник воображения клиенты конфронтируют с травматическими воспоминаниями. Некоторые техники воображения включают презентацию клиентом нарратива о пережитой травме в мельчайших подробностях в настоящем времени на протяжении 45–60 минут. Терапевт при этом должен следить за тем, чтобы не было пропущенных деталей. Другие формы техник воображения включают представление терапевтом клиенту сцены, в основе которой лежит информация о травматической ситуации, полученная терапевтом до начала ВТ (Ротбаум и др., 2005).

Само слово «вскрывающая» имеет жесткую, «почти хирургическую» коннотацию. От пациента требуется большое мужество, чтобы вновь и вновь проговаривать обстоятельства травмы в настоящем времени. Избегание – один из симптомов ПТСР – часто приводит к отказу от терапии либо к тому, что пришедший на терапию человек не может актуализировать чувства и ощущения. Неспособность многих пациентов с ПТСР к высвобождению связанных с травмой эмоций во время рассказа о травме привели теоретиков ВТ к разработке нового метода, специфика которого состоит в предъявлении смоделированных травматических ситуаций с помощью виртуальной реальности (Rothbaum et al., 2001). При этом терапевт полагается не только на возможности памяти и воображения пациента, но и оказывает на него воздействие с помощью визуальных, аудиальных и даже тактильных стимулов. Такой широкий спектр сенсорных воздействий повышает способность пациента с ПТСР эмоционально вовлечься в терапевтический процесс.

Методика вскрывающей терапии с помощью виртуальной реальности разработана таким образом, что у пациента возникает ощущение, что он «внутри» происходящих на экранах событий. Дж. Дифеде и Х. Хофман описали подобную процедуру вскрывающей терапии для пациентов с ПТСР после событий во Всемирном торговом центре (ВТЦ) 11 сентября 2001 года:

«В начале процедуры пациент видит башни-близнецы ВТЦ на фоне солнечного голубого неба. Далее пациенту предъявляются сюжеты в такой последовательности:

1. Самолет просто пролетает над ВТЦ, пациент слышит обычные звуки улиц Нью-Йорка.

2. Самолет летит над ВТЦ, ударяется о здание, но взрыва не происходит.

3. Пролетая над ВТЦ, самолет врезается в здание, происходит взрыв, однако пациент только видит его, но не слышит вызванные им звуки.

4. Самолет врезается в здание, происходит взрыв, пациент видит его и слышит вызванные им звуки.

5. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет), но не слышны крики людей.

6. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет) и крики людей.

7. Горящие и дымящиеся здания (с отверстием там, где разбился самолет), крики людей, люди, выпрыгивающие из окон.

8. Второй самолет врезается во вторую башню, взрыв и вызванные им звуки.

9. Первая башня обрушивается, туча пыли и пепла.

10. Весь сюжет повторяется целиком.

Процедура ВР длится от 45 до 60 минут. Скорость процедуры регулируется пациентом. Каждый сюжет повторяется до тех пор, пока субъективно переживаемый дистресс не упадет хотя бы на 50 % по сравнению с первым просмотром. Каждый следующий сюжет вводится в процедуру только после вербального согласия пациента. Задача процедуры – вызвать тревогу и дискомфорт такого уровня, который пациент в силах терпеть» (Difede, Hoffman, p. 532). Данная методика способствует репереживанию травматического события в контролируемых, поддерживающих условиях, способствующих постепенному привыканию к травматическим образам и снижению тревоги и избегания.

Подобным образом сконструированы другие программы для ВТ с использованием виртуальной реальности для ветеранов военных действий: «Виртуальный Вьетнам» (Rothbaum et al., 2001), «Виртуальный Ирак» (Gerardi et al., 2007).

Рассмотренная методика считается одной из наиболее эффективных. По данным исследований, ни один из существующих методов терапии ПТСР не показал столь высокой эффективности, как ВТ (Ротбаум и др., 2005).