Когнитивная и когнитивно-процессуальная терапия

Классический вариант когнитивной психотерапии психической травмы основывается на распознавании и коррекции дисфункциональных убеждений человека, связанных с представлениями о собственной незащищенности, враждебности окружающего мира, а также с утраченным доверием к людям, самообвинением, сниженной самооценкой, негативным взглядом на будущее, потерей духовных ценностей. Так, например, развившееся в результате переживания насилия убеждение «Все мужчины опасны» может сформировать у пострадавшей избегающее поведение и неспособность устанавливать отношения с мужчинами. Травма, полученная в автомобильной катастрофе по вине находящегося под воздействием алкоголя водителя, может привести участников аварии не только к убеждению об опасности езды на автомобиле, но и подорвать представления о доверии к миру в целом.

Когнитивная терапия может проводиться как сама по себе, так и в сочетании с бихевиоральными техниками. Основная цель «классической» когнитивной психотерапии (по А. Беку) – изменение дисфункциональных когниций – достигается с помощью техники когнитивного реструктурирования, которая включает несколько этапов. На первом этапе пациенты обучаются распознавать свои дисфункциональные мысли (т. е. те мысли, которые вызывают негативные эмоциональные состояния). Затем производится проверка валидности этих мыслей и конфронтация с ними. На третьем этапе дисфункциональные когниции заменяются более адаптивными и логичными. Так, например, одним из убеждений, сформировавшихся у женщины, изнасилованной в городском парке, будет следующее: «Если я пойду туда снова, то подвергну себя опасности». Аргументом при этом становится для нее сам факт, что она подверглась насилию именно в этом месте. Противоположным аргументом будет тот, что она проходила по этому месту множество раз, а также тысячи людей проходили там до и после инцидента. Это подводит к закономерному выводу: «Парк – в целом вполне безопасное место, и, несмотря на то, что со мной произошел несчастный случай именно здесь, это не означает, что я буду в опасности, если опять приду туда. Я предприму специальные меры предосторожности и не буду удаляться далеко от центральных аллей в темное время суток» (Meadows, Foa, 1998).

Когнитивное реструктурирование является одним из компонентов терапии ПТСР, наряду со вскрывающей терапией и тренингом стрессоустойчивости. В исследовании психотерапии Э. Франка с соавт. (Frank et al., 1988) было показано, что в результате применения техник когнитивного реструктурирования наблюдается снижение посттравматической симптоматики.

Важной характеристикой процесса совладания с травмой является осмысление индивидом происшедшего, придание травматической ситуации определенного смысла в контексте жизни в целом, а также осознание своего вклада в случившееся. В связи с этим одной из главных тем когнитивной психотерапии ПТСР является психотерапия чувства вины, связанного с травмой (Kubany, 1998). Результаты проведенных исследований показывают, что чувство вины взаимосвязано с симптоматикой ПТСР, с суицидальными тенденциями и депрессией (Kubany et al., 1996).

Посттравматическая вина представляет собой сложный когнитивно-аффективный комплекс, включающий в себя:

1) ответственность за причины и результаты происшедшего;

2) убеждение в неоправданности предпринятых действий;

3) убеждение в нарушении существующих моральных норм;

4) убеждения о том, что переживший травму человек знал, как поступить иначе.

Таким образом, по мнению когнитивных психотерапевтов, люди, страдающие от чувства вины, связанного с травмой, имеют когнитивные нарушения, связанные с убеждениями в непредусмотрительности, неоправданности своих действий, а также с чувством ответственности за происшедшее. Данные когнитивные нарушения являются характеристиками ошибочного мышления, которое должно быть подвергнуто коррекции в процессе терапии.

Когнитивная психотерапия чувства вины, связанного с травмой, направлена на то, чтобы пациенты могли достичь объективного взгляда на свою роль в травмирующем событии. Терапия чувства вины включает несколько этапов:

1. Оценка чувства вины. Терапевт производит оценку причин и источников чувства посттравматической вины, выявляет ошибки мышления травмированного пациента, а также дает примерный прогноз результатов психотерапии.

2. Дебрифинг вины (выяснение всех подробностей). Пациент рассказывает в деталях о том, что произошло в травмирующей ситуации: описывает ощущения (звуки, образы, запахи), мысли, чувства, действия всех участников в мельчайших подробностях. После этого терапевт просит его сконцентрироваться на самом тяжелом моменте травмирующей ситуации и описать свои мысли и чувства, переживаемые тогда.

3. Коррекция ошибок мышления. Далее в полуструктурированной форме терапевт работает с ошибками мышления пациента: он конфронтирует с ними поочередно, демонстрируя пациенту несостоятельность его суждений. Так, например, при работе с убеждением об ответственности за происшедшее терапевт и пациент сначала должны развести понятия причины, следствия (что-то привело к тому-то) и обвинения (что-то привело к тому-то из-за неправильных действий). Затем пациента просят составить список всех людей (кроме себя) и внешних факторов, так или иначе причастных к травматическому событию и его результатам, и оценить процентное соотношение вклада каждого в то, что произошло, на причинно-следственном уровне, без обвинений. На последнем этапе пациент производит переоценку собственной ответственности. Клиент также получает домашние задания для мониторинга собственного мышления и самостоятельного выявления когнитивных ошибок (Kubany, 1997).

Одним из распространенных направлений терапии пациентов с ПТСР является когнитивно-процессуальная психотерапия (КПТ), которая была изначально разработана для жертв насилия (Resick, Schnicke, 1992), а позже стала применяться в лечении других видов травм (McCarthy, Petrakis, 2011). Основная задача терапии – разрушение появившихся после травмы «структур страха» (см. главу 1). Для этого проводится работа в двух направлениях: активизация структур страха и формирование новых информационных структур, не совместимых со структурами страха.

Важным компонентом КПТ является вскрывающая терапия, посредством которой происходит активация травматических воспоминаний. Экспозиция при ВТ имеет в этом направлении свои особенности: пациенты составляют письменное повествование о травматическом событии, в котором особое внимание уделяется ощущениям, эмоциям и мыслям во время травмы. Во время сессии пациент читает текст, а терапевт помогает правильно идентифицировать и обозначать чувства и мысли.

Однако авторы считают, что ВТ может лишь влиять на восприятие опасности и связанный с ним страх, но другие эмоциональные реакции переживших травму (самообвинение, стыд, негодование) требуют дополнительных психотерапевтических воздействий. Таким образом, второй фокус КПТ – посттравматические неадаптивные убеждения. Исходный теоретический тезис КПТ состоит в том, что симптоматика ПТСР связана с конфликтом между новой (травматической) информацией и старыми представлениями (Клиническое руководство…, 2008). Например, у пациентов, переживших насилие, психотерапевтическая работа направлена на когнитивное реструктурирование пяти основных компонентов базисных схем: представлений о защищенности, доверии, силе собственного Я, самоценности и возможности строить близкие отношения (McCann, Pearlmen, 1990). С каждой темой ведется отдельная работа.

Терапия имеет четкую структуру и проходит в три этапа. На первом (сессии 1–4) пациент обучается способности видеть и анализировать связи между травматическим событием, своими мыслями о нем и эмоциональными состояниями. Терапевт помогает пережившему травму человеку обозначить эмоции, отделить эмоции от мыслей, идентифицировать убеждения и представления, которые лежат в основе эмоций. Здесь важным является также компонент психообразования, который предполагает информирование пациента о психологических последствиях травматизации. На этом этапе пациент пишет подробный рассказ о травматическом событии. Следующий этап (сессии 5–7) посвящен непосредственно техникам когнитивной терапии – работе с дисфункциональными убеждениями, выявлению ошибок мышления. На третьем этапе (сессии 8–12) прорабатываются травматические темы и связанные с ними убеждения.

Эффективность КПТ была показана на выборке переживших насилие женщин: у них снизилась симптоматика ПТСР и депрессии (Resick, Schnicke, 1992, 1993). В более позднем исследовании при сравнении трех групп пациентов (проходивших ВТ, КПТ и контрольной группы пациентов, ожидающих терапию) была подтверждена эффективность обоих методов (ВТ и КПТ), однако КПТ показала бо́ льшую эффективность для пациентов с сопутствующим чувством вины (Resick et al., 2002).

Описанные выше техники и подходы позволяют утверждать, что когнитивная психотерапия, фокусированная на коррекции нарушенных травмой убеждений индивида о собственном Я и окружающем мире, является перспективным направлением психотерапии посттравматических состояний.