Костный таз

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, крестцовой и копчиковой, которые прочно соединены друг с другом сочленениями различного строения.

Тазовая кость образована подвздошной, седалищной и лонной (лобковой) костями, сходящимися в области вертлужной впадины.

На подвздошной кости различают верхний отдел (крыло) с вогнутой внутренней поверхностью и выпуклой наружной и нижний (тело). На месте их соединения образуется перегиб. На внутренней стороне перегиба определяется безымянная линия, идущая от мыса крестцовой кости к верхнему краю лонной кости. Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости образует подвздошный гребешок. В передней части гребешка выступ (передняя верхняя подвздошная ость, а ниже — передняя нижняя подвздошная ость). На границе с лонной костью подвздошно-лонный бугорок. На внутренней поверхности заднего отдела подвздошной кости суставная поверхность, прилегающая к крестцу, а сзади и сверху бугорок, к которому прикрепляются связки (см. рис.2).

Рис. 2.

Женский таз. 1 — крестец; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — передневерхняя ость; 4 — передненижняя ость; 5 — вертлужная впадина; б — запирательное отверстие; 7 — седалищный бугор; 8 — лобковая дуга; 9 — симфиз; 10 — вход в малый таз; 11 — безымянная линия.

Тазовая кость. А — подвздошная кость; Б — лобковая кость; В — седалищная кость; 1 — гребень подвздошной кости; 2 — передневерхняя ость подвздошной кости; 3 — передненижняя ость подвздошной кости; 4 — вертлужная впадина; 5 — запирательное отверстие; 6 — седалищный бугор; 7 — малая седалищная вырезка; 8 — седалищная ость; 9 — большая седалищная вырезка; 10 — задненижняя ость; 11 — задневерхняя ость.

В седалищной кости различают тело, восходящую и нисходящую ветви. Между нижнепередней остью и подвздошно-лонным бугорком расположена большая седалищная вырезка с двумя выступами (седалищными остями).

Лобковая кость состоит из толстого тела, горизонтальной и нисходящей ветвей. Обе ветви ограничивают овальное отверстие. Правая и левая лонные кости горизонтальными и нисходящими ветвями образуют лобковое соединение (симфиз), в центре которого в волокнистой соединительной ткани имеется небольшая полость. Здесь расположены мощные связки.

Лонное сочленение — это полусустав, так как движения в нем очень незначительны. При некоторых состояниях (беременность) ткани лонного сочленения становятся несколько отечными, рыхлыми и эластичными. И за счет этих изменений возникает возможность незначительного увеличения в расстоянии между ними.

Крестцовая кость (крестец) состоит из 5 сросшихся позвонков, которые соединены хрящевыми сочленениями. Передняя поверхность крестца равномерно вогнута.

Также хрящом прикреплен к крестцу и пятый поясничный позвонок, на месте этого соединения имеется костный выступ (мыс). Боковые верхние поверхности крестца снабжены суставными поверхностями. Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством крестцово-копчикового сочленения. Это сочленение достаточно подвижно, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1-1, 5 см и это облегчает родовой процесс.

Крестцовая кость соединена с подвздошными костями, плотными хрящевыми прослойками, это так называемые крестцово-подвздошные сочленения. Эти сочленения почти неподвижны.

Кроме того, крестцовая кость связана с тазовой при помощи связок.

Копчиковая кость состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков.

Подвижность костей, образующих таз, создает в родах возможность некоторого увеличения размеров таза.

Таз делится на большой и малый. Их разделяет плоскость входа в малый таз. Она проходит через верхний край лонного сочленения, безымянные линии и вершину мыса.

Половые различия с увеличением возраста становятся все более выраженными. Кости женского таза по сравнению с мужскими более тонки и гладки; женский таз ниже, объемистее и шире; крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше мужского; вход в малый таз женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчин форму «карточного сердца»; вход в малый таз более обширен у женщин и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а, наоборот, расширяется и выход из малого таза у женщины шире, чем у мужчины; угол, образуемый нижними ветвями лонных костей таза женщины прямой или тупой, а у мужчины — острый (рис. 3).

Рис. 3. Мужской и женский таз. а — женский таз; 6 — мужской таз.

Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемистый и широкий, но менее глубокий.

Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут. Крестцовый мыс выступает вперед меньше, чем у мужчин.

Симфиз женского таза короче и шире.

Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особенно на пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) (рис. 4).

Рис. 4. Ромб Михаэлиса при нормальном телосложении

Ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца, верхний угол его составляет углубление между остиальным отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. При нормальном тазе у хорошо сложенных женщин ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При патологических изменениях таза (формы, размеров) ромб Михаэлиса меняет свою форму (плоскорахитический, общеравномерносуженный таз и пр.).

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза (рис. 5). Зная размеры таза, можно судить о течении родов, возможных осложнениях и других особенностях ведения родов.

Измерение таза производится с помощью тазомера (рис. 5).

Рис. 5. Измерение размеров таза

1 — distantia spinarum; 2 — distantia cristarum; 3 — distantia trochanterica

При измерении таза становятся справа от беременной, которая лежит на спине, лицом к ней. Указательными пальцами прощупывают пункты и измеряют расстояние между ними с помощью шкалы, расположенной на тазомере.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

Поперечные размеры:

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под вздошных костей (пуговки прижимаются к наружным краям передневерхних остей). Этот размер обычно составляет нормальном 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Для этого пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, норма — 28-29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Для этого отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

4. Conjugate extern — прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставе, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают по верхнее наружном краю симфиза, конец другой ветви прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится на поясничнокрестцовом сочленении (верхний угол ромба Михаэлиса). В норме наружная конъюгата равна 20-21 см (рис. 5).

По наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого нужно из длины наружной конъюгаты вычесть 9 см. В норме истинная конъюгата равна 11-12 см.

Истинную конъюгату более точно можно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она определяется при влагалищном исследовании. Введенные пальцы продвигают к мысу: если он достигнут, то кончик среднего пальца фиксирует его верхушку, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. Отметив место соприкосновения с нижним краем симфиза, измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза (рис. 6). В норме размер равен 12, 5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из этого размера вычитают 1, 5-2 см.

Рис. 6. Измерение диагональной конъюгаты

При нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и отведены в стороны, подтянуты к животу. Одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую к верхушке копчика. Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Прощупываются внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними с помощью перекрещенных ветвей тазомера. К полученной величине прибавляют 1-1, 5 см.

Если мысленно соединить середины всех прямых размеров в полости малого таза, мы получим проводящую ось таза, по которой следует плод при своем изгнании.

Так же мысленно в плоскостях малого таза можно различить: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза.