ЗАНЯТИЕ 4. Тема: Дифференциальная диагностика синдрома округлых образований в легком.

Тема: Дифференциальная диагностика синдрома округлых образований в легком.

Теоретические вопросы к занятию

1. Основные дифференциально-диагностические критерии, отличающие туберкулему от других заболеваний, сопровождающихся на рентгенограмме ОГК синдромом округлых образований.

К синдрому округлых образований относят туберкулему, доброкачественные и злокачественные периферические опухоли легких, аспергиллема легких, заполненные кисты, аневризмы сосудов, осумкованный выпот.

Дифференциальная диагностика этого обширного круга заболеваний предусматривает применение клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических (прямая, боковая рентгенограммы, томограммы), бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж, трахебронхиальная пункция), иммунологических методов исследования, а также видеоторакоскопии и трансторакальной биопсии легкого. В современных условиях необходимо использовать широкий арсенал диагностических методов, в том числе и радионуклидный с цитратом 67 GA. С его помощью определяются активность и распространенность воспалительных процессов.

Туберкулема легких (ТЛ) – это клиническая форма вторичного туберкулеза со стертой клинической симптоматикой, характеризующаяся округлым образованием более 1 см в диаметре, содержащим казеозные массы, ограниченным фиброзной капсулой, склонным к аппозиционному росту, расплавлению казеозных масс с прорывом в бронх (рис. 31).

Классификация туберкулем. В зависимости от патологоанатомического строения туберкулемы делят на истинные, инфильтративно-пневмонические, слоистые, конгломератные и псевдотуберкулемы (по типу заполненной каверны).

По количеству туберкулемы бывают единичными или множественными.

Рис. 13. Туберкулема в макропрепарате (после резекции легкого) и на рентгенограмме

По течению ТЛ различают:

- стационарные – клинических проявлений нет, гемограмма в норме. На рентгенограмме тень туберкулемы средней интенсивности, с четкими контурами, без распада, размеры ее не изменяются при длительном наблюдении;

- прогрессирующие – отмечается ухудшение самочувствия, субфебрильная температура, кровохарканье, бактериовыделение, изменения в гемограмме. На рентгенограмме обнаруживают увеличение размеров туберкулемы, появляется распад, свежие очаги вокруг туберкулемы.

- регрессирующие – на фоне хорошего самочувствия больного происходит уплотнение, уменьшение размеров туберкулемы. Может происходить ее фрагментация на отдельные очаги, которые уплотняются, кальцинируются. Такая динамика бывает при сравнительно свежих туберкулемах.

По размерам туберкулемы делятся на мелкие – до 2 см в диаметре, средние – 2-4 см в диаметре и большие – больше 4 см в диаметре.

В 95% случаев туберкулемы локализуются в I, II и VI сегментах. В 80% случаев они расположены субплеврально.

Клиническое течение туберкулем характеризуется фазностью процесса. Выделяют активную фазу (инфильтрация, распад, обсеменение) и фазу стабилизации (не активную, стабильную). Клинические симптомы (слабость, потливость, субфебрилитет, кашель с мокротой) в фазе стабилизации отсутствуют и появляются только в фазе обострения (активации) процесса.

Рентгенологическое обследование в диагностике туберкулем имеет решающее значение. В период стационарного течения туберкулемы обнаруживают только при профилактическом рентгенологическом обследовании. На рентгенограмме в легких определяется округлое или овальное затемнение более 1 см в I, II или VI сегментах, с четкими контурами, средней интенсивности, гомогенной или негомогенной структуры. Характерно наличие специфического фона в виде апикального пневмофиброза, плевральных наслоений, старых очагов или кальцинатов. Появление нечеткости контуров, увеличение размеров тени, образование серповидного просветления с эксцентричным расположением в зоне дренирующего бронха является свидетельством активности туберкулемы.

Лечение больных с туберкулемой без бактериовыделения проводят по 3 режиму. При наличии признаков активности туберкулеза и бактериовыделения лечение проводят по 1 режиму при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП.

Показания к операции:

- распад и бактериовыделение (прогрессирующее течение)

- средние и крупные размеры туберкулемы (2 см и больше)

- слоистые и конгломератные туберкулемы

- МЛУ МБТ

- декретированное население.