Аспергиллез легких

Аспергиллез легких - хроническое заболевание, обусловленное различными видами факультативно-патогенных плесневых грибов- аспергиллов.

Инфицирование при аспергиллезе происходит чаще ингаляционным путем, отчасти алиментарным путем и лишь изредка вследствие прямой имплантации спор через поврежденные покровы, а также путем аутоинфекции в результате биологической активации грибов-сапрофитов кожи. Инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое грибами рода Aspergillus, называется аспергиллезом (А).

Аспергиллез органов дыхания возникает нередко как вторичное заболевание у ослабленных, истощенных больных на фоне хронических заболеваний. Аспергиллезом осложняются сахарный диабет, болезни крови, туберкулез, иммунодефицитные состояния, хронические заболевания легких. Возникновению аспергиллеза способствует длительная терапия антибиотиками, противотуберкулезными препаратами, кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами.

Из известных в настоящее время более чем 300 видов аспергилл для человека патогенны около 30.

Важнейшим механизмом тканевой защиты против грибов рода Aspergillus является фагоцитоз. Макрофаги (в том числе альвеолярные) быстро разрушают мицелиальные элементы. У лиц с хронической гранулематозной болезнью или дефицитом миелопероксидазы нейтрофилы не способны повредить мицелий аспергилл. Разрушение мицелия под действием нейтрофильных гранулоцитов часто осуществляется не в результате внутриклеточного переваривания, а путем выброса во внеклеточное пространство гранул, содержащих литические ферменты.

Смертность от микозов составляет около 0, 7 % в общей структуре смертности. Многие тяжелые заболевания, осложненные вторичным аспергиллезом, обычно завершаются гибелью больного.

Аспергиллы могут поражать все органы и ткани человека. Наиболее часто объектом патогенного воздействия становится бронхолегочная система. На 5000 больных с патологией легких приходится 160 с различными формами микозов, в первую очередь вызываемых аспергиллами. Основными клиническими формами бронхолегочного аспергиллеза (БЛА) являются: аспергиллезный бронхит (трахеобронхит), который никакой характерной симптоматики не имеет и диагностируется только по постоянному обнаружению аспергилл в мокроте; аспергиллезная бронхопневмония - одна из наиболее частых форм БЛА; диффузный аспергиллез; аспергиллома (нередко называют “мицетома”, однако это ошибочное употребление термина); аспергиллома плевры и аспергиллезный плеврит; аллергический БЛА (АБЛА); атипичные формы БЛА; генерализованный аспергиллез.

Диагноз аспергиллеза легких базируется на клинических симптомах заболевания (кровохарканье, откашливание с мокротой серовато-зеленых хлопьев) и получении культуры аспергиллов из патологического материала.

Подкрепляют диагноз аспергиллеза иммунологические реакции с антигенами гриба (связывания комплемента, преципитации, пассивной гемагглютинации и иммуноэлектрофореза), положительные внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов. В неясных случаях прибегают к биопсии.

Гистологическая картина тканей легких, пораженных АБЛА, следующая: альвеолярные фокусы с перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией лимфоидных клеток, множество эозинофилов, эпителиоидных клеток и гранулемы с гигантскими клетками.

Различают три основных типа прямого поражения человека и животных грибами: отравление их метаболитами (мицетизм, микотоксикоз), сверхчувствительность к неядовитым веществам грибного происхождения (микогенная аллергия) и инфекции (микозы).

Можно выделит две основные клинические формы аспергиллеза аллергическую и инвазивную. Если в основе аллергических форм аспергиллеза лежит сенсибилизация организма к антигенам грибов, то понятие “инвазивный аспергиллез ” подразумевает внедрение мицелия гриба в ткань легкого. Аллергический аспергиллез часто развивается первично, тогда как инвазивные формы, как правило, являются вторичными.

Рис. 15. Аспергиллез, диссеминированные (генерализованные) формы

У больных с выраженной иммунной недостаточностью (дефектами клеточного иммунитета и нейтропенией) чаще развивается инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ), который протекает в виде некротической пневмонии. Прогноз данного заболевания часто неблагоприятен вследствие гематогенной диссеминации возбудителя. Поражения характеризуются центральным очагом некроза и перифокальной зоной. В центре некроза выявляются расходящиеся радиально нити грибов. Мицелий может врастать в сосуды и тромбировать их, а также повреждать ткань, вызывая микотический инфаркт. Примерно в 60% случаев этиологическим агентом ИАЛ является А.fumigatus, реже - A.flavus (30%), A.glaucus (7%). Чаще (90%) процесс носит локальный характер. Типичным клиническим проявлением ИАЛ является развитие стойкой лихорадки и легочных инфильтратов. В результате инвазии и тромбоза легочных сосудов у больных могут отмечаться резкие боли в грудной клетке и тахикардия. На рентгенограммах у больных ИАЛ можно выявить нечеткие диффузные двусторонние инфильтративные тени с узловатыми включениями. Диагностика ИАЛ основана на клинических симптомах (сухой кашель, повышение температуры тела, лейкоцитоз, кровохарканье) и данных рентгенологического исследования. Большое значение имеет наличие в анамнезе предрасполагающих факторов (лейкоз, прием иммунодепрессантов, кортикостероидов и антибиотиков, сахарный диабет, саркоидоз). Однако описаны случаи развития ИАЛ и у лиц с нормальным иммунным статусом.

На фоне массивной стероидной или длительной антибактериальной терапии патологический процесс, вызванный аспергиллами, может диссеминировать в другие органы (легкие, ЦНС, почки, сердце, пищеварительную систему). Прогноз диссеминированного аспергиллеза неблагоприятен.

Аспергиллез часто (до 45%) возникает у лиц, страдающих той или иной формой туберкулеза легких. Более того, большинство случаев аспергиллеза связано с предшествующим туберкулезом легких.

Аспергиллы оказывают статическое и токсическое действие на микобактерии туберкулеза. Подавлению их роста связывают с выработкой аспергиллами соответствующих антибиотиков. Действие этих веществ на микобактерии проявляется лишь вблизи места пребывания гриба, стерилизации же всего организма от возбудителя туберкулеза не происходит.

Обнаружение грибов при микроскопии биоптата ткани иногда является единственным лабораторным доказательством плесневого микоза.

Лечение сочетанной инфекции только туберкулостатиками наряду с процессами заживления туберкулезных поражений приводило к усилению и диссеминации аспергиллезного воспаления.

При лечении инвазивного (легочного и внелегочного) аспергиллеза препаратом выбора является амфотерицин В (иногда в сочетании с рифампицином). Интраконазол является резервным, но, возможно, более эффективным препаратом.