Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если, например, диффузная диссеминация обнаруживается в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной. Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких. Длительная работа в условиях запыления легких — важный анамнестический довод в пользу пневмокониоза.

В случаях, когда клиницист и рентгенолог бессильны в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

Значительные трудности вызывает диагностика так называемых редких легочных диссеминаций: альвеолярного фосфолипопротеиноза, легочного гистиоцитоза Х, альвеолярного микролитиаза, первичного амилоидоза легких, первично-диффузных опухолей легких. Между тем раннее применение биопсийных методов, дающих возможность использования гистологического, цитологического, электронно-микроскопического исследований, во многом решает проблему поздней и ошибочной диагностики редких диссеминаций.

Благодаря высокой эффективности и относительной безопасности при диффузных гранулематозных поражениях легких все большее распространение получает метод чрезбронхиальной щипцовой биопсии легочной ткани (ЧБЛ). Диагностическая результативность метода ЧБЛ зависит от характера заболевания и колеблется, по нашим данным, от 75 до 90 % при цитологическом исследовании биоптатов и от 76 до 95 % при гистологическом.

Высокий результат ЧБЛ (97 %) получен и при редкой патологии легких, в частности при гемосидерозе, гистиоцитозе Х, альвеолярном протеинозе, альвеолярном микролитиазе и канцероматозе. Труднее диагностировать неактивные формы диссеминированного туберкулеза (58 %). Еще в 24 % всех случаев при туберкулезе цито-гистологически в биоптате обнаружены фиброз и склероз легочной ткани, туберкулезная природа которых верифицируется другими методами, в частности бактериологическими.

Экзогенный аллергический альвеолит диагностируется хорошо гистологически в активной фазе процесса с обнаружением лимфоидной инфильтрации альвеолярных перегородок и интерстициального отека, избыточного образования коллагеновых волокон, симпластов гигантских клеток и инородных тел и реже эпителиоидно-клеточных гранулем (20 %).

Труднее морфологически верифицировать идиопатический фиброзирующий альвеолит, когда выявляется васкулит, отек, лимфоидная инфильтрация, фиброзные изменения. Однако при этом морфологически исключаются другие многочисленные поражения легких диффузного характера: от канцероматоза до милиарного туберкулеза. Опасность травматического пневмоторакса при идиопатическом фиброзирующем альвеолите после легочной биопсии преувеличена, однако должна быть проявлена особая осторожность.

Метод ЧБЛ практически безопасен, но только в руках опытного эндоскописта-бронхолога. Различные обратимые осложнения наблюдаются в 5, 9 % случаев: травматический пневмоторакс - в 2, 5 %, легочные кровотечения - в 2, 2 % и ограниченные ателектазы - в 1, 2 % случаев. Эти осложнения отличаются малой выраженностью и быстро исчезают при консервативных методах лечения.

В дифференциальной диагностике диссеминаций легких бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) зарекомендовал себя, как простой и безопасный метод (у 1 % больных наблюдаются пневмопатические реакции и у 19 % больных имеет место температурная реакция в день исследования), обеспечивающий прижизненное исследование нереспираторных функций легких, на основе изучения клеточных элементов, белковых, липидных и других компонентов бронхоальвеолярного содержимого.

При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и тел (злокачественные образования, гемосидероз, гистиоцитоз Х), информативность БАС может быть приравнена к биопсийным манипуляциям и БАЛ необходимо считать диагностической процедурой.

БАЛ - высокоинформативный метод диагностики редких, в том числе гранулематозных, заболеваний легких: гистиоцитоза Х, идиопатического гемосидероза, альвеолярного липопротеиноза, альвеолярного микролитиаза и др. Так, специфичным для гемосидероза цитологическим критерием при исследовании лаважной жидкости является обнаружение множества гемосидерофагов (в 100% случаев) с одновременной положительной реакцией Персла. Для БАС при гистиоцитозе Х характерен полицитоз (0, 15х10⁶ и более) с наличием " сине-зеленых” гистиоцитов (в 77 % случаев), эозинофилией и наличием выявленных электронно-микроскопическим методом клеток Лангерганса, в которых обнаруживаются гранулы Бербека (до 30 %). При альвеолярном липопротеинозе патогномоничным для БАС являются “молочный” цвет полученного смыва с быстрым, визуально определяемым выпадением в осадок белковых масс (концентрация белка в смыве увеличивается в 10-20 раз), лимфоцитоз цитограммы (100 % случаев); наличие в БАС бесструктурных масс дает ШИК- положительную реакцию. В случаях диагностики альвеолярного микролитиаза в БАС обнаруживаются многочисленные кристаллы солей извести и других минералов.

Сочетанное применение в диагностике гранулематозных и редких поражений легких эндоскопических методов - ЧБЛ и БАЛ - повышает результативность бронхологического исследования до 93-96 %, что приближает их диагностическую ценность к открытой биопсии легких.

При неясном диагнозе после использования ЧБЛ и БАЛ прибегают к открытой биопсии легкого. Информативность этого метода - 96-98%. Для исследования резецируют участок легкого размером 2х4 см чаще из 2, 4 и 5 сегментов и, нередко, лимфоузлы корня легкого и средостения. Для повышения эффективности диагностики рекомендуется исследовать полученный биоптат гистологически, цитологически и бактериологически.

При выраженном двустороннем интерстициальном фиброзе многолетней давности проведение открытой биопсии легкого, как правило, нецелесообразно, т.к. гистологическое уточнение диагноза не может существенно повлиять на подбор рациональной терапии.

В практической работе приходится дифференцировать не более 5-6 видов диссеминаций. К ним относятся: туберкулез, неспецифические воспаления, пылевые фиброзы, саркоидоз, метастатические опухоли и коллагенозы, которые составляют 95 % легочных диссеминаций.