Мезотелиома

Мезотелиома - злокачественная опухоль плевры, исходящая из мезотелия. По гистологической картине различают эпителиальную, мезенхимальную и смешанную формы. В зависимости от характера роста и стадии ее развития выделяют следующие варианты рентгенологической картины:

1. Ограниченная узловая.

2. Диффузно-экссудативная с малой массой опухоли.

3. Диффузно-пластинчатая.

4. Диффузно-узловая.

Опыт показывает, что практически во всех случаях мезотелиомы, которая сопровождается плевральным выпотом, у больных диагностируют плеврит и лечат их по поводу туберкулеза.

По ряду рентгенологических симптомов туберкулезный плеврит и мезотелиома плевры существенно отличаются друг от друга. Так, смещение средостения в сторону поражения наблюдалось лишь при мезотелиоме (6%). А уменьшение объема гемиторакса на стороне поражения наблюдали при туберкулезе в 2, 5% случаев, в то время как при мезотелиоме - в 72%. Кроме того, утолщение плевры более чем на 5-10 мм на большом протяжении, бугристость и двухконтурность утолщенной плевры, в том числе у ряда больных в сочетании с деструкцией грудины и ребер, наблюдали у 92% лиц с мезотелиомой. Такая картина свидетельствует отнюдь не о ранней диагностике заболевания.

Когда опухолевое поражение имеет малую массу и незначительную распространенность по плевральной поверхности, отличие мезотелиомы от туберкулезного плеврита затруднено. Сравнение рентгенологических картин туберкулезного плеврита и плеврального поражения при мезотелиоме показывает, что в отличительной диагностике этих заболеваний наибольшее значение имеет не оценка особенностей картины собственно выпота (свободный, осумкованный, стабильный или прогрессирующий), а рентгеноморфологическая картина плевральных утолщений, плотность их по КТ, характер внутреннего контура плеврального утолщения, тканей грудной клетки (переход опухоли на грудную стенку).

Наиболее сложно отличить туберкулезный плеврит от экссудативной фазы мезотелиомы плевры при малой массе опухолевой ткани. В этом случае процесс чаще расценивают как туберкулезный. Неэффективная терапия, быстрое восстановление жидкости после эвакуации должно насторожить в отношении злокачественного характера выпота. Поэтому многократное цитологическое исследование экссудата, а при отрицательном результате торакоскопическая биопсия являются обязательным условием диагностики характера процесса.

При мезотелиоме, развивающейся в виде одиночного узла, наличие жидкости в плевральной полости не характерно.

При КТ определяется мягкотканное образование, которое может быть верифицировано при пункции или торакоскопии с последующим удалением. Иногда после перенесенного воспалительного процесса (туберкулез, травма, пневмония) развивается ограниченное уплотнение плевры, требующее отличие от мезотелиомы, хотя контур может быть четким. Выпот не характерен. Уточнение диагноза возможно при биопсии.

Туберкулезный плеврит в 70% случаев диагностирован у лиц в возрасте до 40 лет, а мезотелиома - в 90% наблюдений у лиц после 40 лет. Поэтому при прочих равных условиях этот критерий может способствовать принятию решения о необходимости биопсии. Клинические проявления болезни за исключением ситуаций, когда мезотелиома плевры была в далеко зашедшей стадии (болевой синдром, плевропневмоцирроз, кахексия), вряд ли могут служить критерием для различия этих заболеваний. Боль в грудной клетке наблюдалась в 76% случаев при туберкулезе и в 70% - при мезотелиоме, одышка - соответственно в 40 и 76%, кашель - в 50 и 35% случаев. В то же время начальные проявления болезни при мезотелиоме у большинства больных ретроспективно расценивались как малозаметные, незначительные и т.д. При туберкулезе в 80% наблюдений отмечается острое или подострое развитие заболевания.

При отличительной диагностике экссудативного туберкулезного плеврита и мезотелиомы плевры наиболее информативным методом является комплексное лучевое (рентген, УЗИ, КТ) обследование. При лучевом обследовании весьма важным моментом, определяющим главные отличительные признаки, является оценка собственно плевральных утолщений: распространенность, характер внутреннего их контура. Сходные изменения могут быть при массивных остаточных плевральных изменений при туберкулезе и диффузной узловой или пластинчатой мезотелиоме плевры. При туберкулезе массивность увеличивается по направлению к куполу диафрагмы, а при мезотелиоме поражаются все отделы плевры Внутренний контур тени плевры при туберкулезе гладкий, при мезотелиоме неровный, бугристый. Окончательный диагноз мезотелиомы подтверждается при биопсии.

Следует иметь в виду, что при мезотелиоме в начальной стадии экссудат неуклонно накапливается, несмотря на систематическую эвакуацию, признаков же других заболеваний нет. Следовательно, необходимо сосредоточить усилия на повторных цитологических исс­ледованиях экссудата. При отрицательном 4-кратном исследовании показана торакоскопическая биопсия плевры, которая высокоинформа­тивна при мезотелиоме. Через 5-6 мес скорость накопления экссуда­та при мезотелиоме резко уменьшается. Объем экссудата в плевраль­ной полости уменьшается до 100-150 мл. Это обстоятельство обычно притупляет настороженность врача. Между тем рост опухоли продол­жается, что проявляется нарастающим понижением прозрачности ле­гочного поля и уменьшением его объема. Эти симптомы, как правило, длительно остаются незамеченными.