Диагностика саркоидоза

Для саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) характерно опухолевидное увеличение лимфатических узлов корней легких, преимущественно бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Поражение обычно имеет двусторонний характер, но иногда изменения могут быть преимущественно односторонними. ВГЛУ представляются в виде крупных конгломератов, в которых довольно четко дифференцируются отдельные группы лимфатических узлов округлой или овальной формы. Контуры их четкие.

Инволютивные изменения со стороны ВГЛУ, как правило, замедленные. Именно у этих больных в лимфатических узлах чаще появляются кальцинаты, а изменения со стороны корней легких характеризуются постепенно нарастающей фиброзной трансформацией без выраженного нарушения их топографии. Несмотря на значительное увеличение лимфоузлов корней легких, нарушение бронхиальной проходимости наблюдается редко.

При ретроспективном изучении флюорограмм больных саркоидозом ВГЛУ примерно у половины из них удается найти минимальные изменения в виде нерезко выраженного расширения теней корней легких, чаще правого. У части больных обнаруживается стабильная картина саркоидоза, не распознанного при первом чтении флюорограммы. На неизмененном фоне или из минимальных изменений саркоидоз ВГЛУ в среднем развивается за 13-15 месяцев.

При оценке лабораторных данных у большинства больных в крови содержание гемоглобина, количество эритроцитов и цветовой показатель остаются в пределах нормы. При начальных активных формах отмечаются лейкопения (менее 4, 0-6, 0х10⁹); абсолютная лимфопения (менее 1, 200х10⁹/л) и моноцитоз (до12-20%). Сравнительно редко наблюдаются эозинофилия (до 9-12%) и небольшой лейкоцитоз (до 10, 0-14, 0х10⁹/л). Только в единичных случаях наблюдаются увеличение СОЭ (до 20-40 мм/ч). При прогрессирующем течении саркоидоза чаще, чем при начальных формах, отмечается лейкоцитоз (11, 0-14, 0х10⁹/л). В то же время у части больных, даже при распространенных рентгенологических проявлениях в легких, клинический анализ крови может оставаться в пределах нормы.

Белковая формула крови изменяется у большинства больных. Общее количество белка в сыворотке крови остается в пределах нормы независимо от формы и фазы процесса. При саркоидозе легких с хроническим течением и нарастанием пневмофиброза увеличение уровня глобулинов отмечается у 2/3 больных, особенно за счет гамма-глобулинов, однако при присоединении неспецифической инфекции значительно увеличивается и уровень а₂-глобулинов (до 18-20%). Гипергаммаглобулинемия в совокупности с другими данными обследования свидетельствует об активности процесса и тенденции к прогрессированию. При изучении уровня гаптоглобулина (подфракции а₂- глобулинов) показано, что у большинства больных он остается в пределах нормы.

При оценке общего иммунного статуса больных саркоидозом в большинстве случаев отмечается заметное угнетение системы Т-лимфоцитов, заключающееся в снижении процента (и общего количества) Т-клеток, Т-хелперов, относительном увеличении количества Т-супрессоров, что хорошо выражается индексом соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, который, как правило, становится сниженным (ниже 1, 5-2, 0). Такие изменения сочетаются с подавлением функциональной пролиферативной активности Т-клеток в ответ на фитогемагглютинин, некоторым увеличением процента В-лимфоцитов с усилением их пролиферации в ответ на ЛПС и повышением уровня тех или иных классов иммуноглобулинов.

Для диагностики саркоидоза определенное значение имеет также постановка тестов - реакции бласттрансформации лимфоцитов, реакции торможения миграции лейкоцитов (кожные пробы) с антигенами МБТ, в частности с туберкулином. Как правило, эти тесты оказываются отрицательными. Изучение иммунного статуса, как и показателей местного иммунитета в комплексе с другими результатами обследования, является хорошим дополнительным диагностическим фактором и в 70-80% случаев помогает установить диагноз саркоидоза.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что вовлечение в процесс плевры отмечают у 10 % этих больных, причем у половины из них - геморрагический экссудативный плеврит. В мазках осадка экссудата определяют лимфоциты и в меньшем количестве эозинофилы, нейтрофилы, клетки мезотелия, гистиоциты. Элементы саркоидной гранулемы в жидкости не обнаруживаются, а при плевроскопии и биопсии плевры их можно найти почти всегда. При поражении глаз наблюдаются увеит, сухой кератоконъюнктивит; кожи - плотные узелки, эритема; сердца - частичная или полная блокада пучка Гисса, предсердная или желудочковая тахикардия, миокардит и перикардит, изменение клапанов, инфаркт; ЦНС - менингит, менингоэнцефалит, дисфункция черепных нервов.

Гистологическое подтверждение саркоидоза ВГЛУ необходимо при одностороннем увеличении лимфоузлов, поражении лимфоузлов средостения, бронхостенозе, стойко положительных туберкулиновых пробах, патологических изменениях крови, высокой СОЭ. Материал для гистологического исследования получают при биопсии малых слюнных желез полости рта, расположенных в подслизистом слое на внутренней поверхности губы, конъюнктивы, кожи, при прескаленной биопсии, чрезкожной пункции печени, трансбронхиальной пункции лимфоузлов. При гистологической картине саркоидозная гранулема отличается от туберкулезной отсутствием творожистого некроза и микобактерий туберкулеза при одинаковом клеточном составе (эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, единичные макрофаги, склероз, гиалиноз).

При бронхоскопии нормальная эндоскопическая картина бронхов наблюдается у 7-27% больных саркоидозом органов дыхания, чаще в начале заболевания, либо в период регрессии процесса. Характерная прикорневая лимфоаденопатия при саркоидозе органов дыхания, как правило, документируется бронхоскопическими симптомами давления гиперплазированных саркоидных лимфатических узлов на стенки крупных бронхов. Несмотря на синдром сдавления трахеи и крупных бронхов, ригидности стенок бронхов не возникает, они мягки, податливы и хорошо смещены при надавливании тубусом бронхоскопа. Стенозы компресионного характера наблюдаются у 37, 5% больных с поражениями лимфатических узлов средостения.

Изменения сосудов слизистой оболочки бронхов весьма характерны: расширенные, как бы утолщенные, извитые капилляры располагаются в виде редкой сети или отдельных крупных вихреобразных сплетений на слизистой оболочке устьев долевых бронхов. “Саркоидная эктазия сосудов слизистой оболочки бронхов” может считаться условно патогномоничной для саркоидоза.

Характерными для саркоидоза органов дыхания являются также бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов величиной от просяного зерна до зерен чечевицы, которые обнаруживаются в 3-12% случаев.

В 10-12% случаев может обнаруживаться необычная опухолеподобная пролиферация слизистой оболочки бронха. При эндоскопии выделяется еще одна разновидность поражения слизистых оболочек бронхов - это так называемые “ишемические пятна”, которые можно увидеть в крупных бронхах в период фибротизации (и гиалинизации) саркоидных гранулем.

Биопсия слизистой оболочки крупных бронхов путем ее скусывания или соскоба эффективна в 26-62% случаев.

Трансбронхиальная пункция лимфатических узлов позволяет получить элементы саркоидной гранулемы в 54-60% случаев. Эффективность метода катетер-браш-биопсии равна 43-55%.

Самым эффективным методом инструментальной диагностики саркоидоза оказалась чрезбронхиальная биопсия легких, слизистой оболочки бронхов, ВГЛУ.

За 10-летний период частота морфологического подтверждения саркоидоза возросла с 65, 2 до 84, 5%. При генерализованных формах саркоидоза производится биопсия периферических лимфатических узлов, кожи, подкожной клетчатки, миндалин. Морфологическая верификация диагноза саркоидоза основывается на обнаружении эпителиоидноклеточных гранулем, которые выявляются в 88-96% биоптатов.

Остальные методы исследования, как, например, определение цитограммы бронхоальвеолярного смыва (БАС), сканирование с цитратом 67 GA, ультразвуковые исследования (УЗИ), стали широко использоваться только в 1989-1991 гг. Высокий лимфоцитоз БАС до 80% и появление более 10% нейтрофилов указывают на активность процесса. Длительный лимфоцитоз БАС при повторных исследованиях повышает вероятность развития рецидива. Исследование легких с цитратом 67 GA позволяет установить у больных саркоидозом активность процесса и распространенность воспалительных изменений.

В настоящее время для диагностики саркоидоза широко используется исследование БАЛЖ. Основными клетками эндопульмональной цитограммы в норме у здоровых некурящих людей являются альвеолярные макрофаги (93 + 5 %), лимфоциты (7 + 1 %), нейтрофилы, эозинофилы, базофилы (менее 1 %). Общее количество клеток в нормальной БАЛЖ варьирует от 0, 2Х10⁶ до 15, 6х10⁶ в 1 мл. Характерным признаком саркоидоза является значительное повышение процентного содержания лимфоцитов в БАЛЖ: до 80 % и выше. Повышение процентного содержания лимфоцитов в БАЛЖ при различных формах саркоидоза почти одинаково и колеблется в пределах 41-48 %.

Чаще всего при саркоидозе ошибочно диагностируют туберкулез легких (26, 1-23, 0%). Сходство клинико-морфологических проявлений саркоидоза и туберкулеза затрудняет их дифференциальную диагностику.

Своевременная и правильная дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза крайне важна. Необосновано назначенная противотуберкулезная химиотерапия ухудшает состояние больного саркоидозом. В свою очередь основное средство лечения саркоидоза - гормональная кортикостероидная терапия - способна обострить туберкулез.

К числу типично ошибочных диагнозов, помимо " туберкулеза" и " пневмонии", относятся также " лимфагранулематоз" и " лимфосаркома", которые ставятся больным саркоидозом с двусторонним увеличением ВГЛУ.