Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

ЗАНЯТИЕ 1

Тема: Общая концепция и методология дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания. Дифференциальная диагностика синдрома патологии корня легкого. Дифференциальная диагностика выпотов в плевру.

Теоретические вопросы к занятию

1. Общая концепция и методология дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания.

2. Клиническая и рентгенологическая диагностика синдрома патологии корня легкого.

3. Основные дифференциально-диагностические критерии, отличающие туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов от других заболеваний, сопровождающихся на рентгенограмме ОГК патологий корня легкого.

4. Дифференциальная диагностика выпотов в плевру.

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с

симптомами других болезней. Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 %. Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются:

§ сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой;

§ учащением сочетанных заболеваний легких;

§ частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма;

§ появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й — методы диагностического обследования;

3-й — методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диагностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

§ оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

§ выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

§ составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

§ сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы других заболеваний.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз. Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза

органов дыхания:

§ симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

§ лихорадка и ночные поты;

§ социально-экономическая депривация;

§ пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость туберкулезом (н-р: Республика Тыва);

§ пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе;

§ туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

§ вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний;

§ недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

§ необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразование);

§ необъяснимые лихорадка и поты;

§ лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию;

§ рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

§ клинические и радиологические признаки рака легких;

§ незаживающие язвы и трещины;

§ боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

§ заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

§ рецидивирующая боль в животе, асцит;

§ рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча;

§ симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль

§ напряжение, депрессия, апатия.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов

дыхания, следующие:

§ немногочисленные очаговые затенения различной плотности;

§ долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

§ округлые и шаровидные тени;

§ кольцевидные тени и полостные изменения;

§ увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

§ диссеминированные поражения легких;

§ изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.