Центральный рак легкого

Клинические симптомы центрального рака легкого появляются, когда возникают нарушения внешнего дыхания, изменение дренажной функции бронха, воспалительная реакция в окружающих тканях. Раку легкого свойственны три особенности: чем меньше клинических симптомов заболевания, тем больше вероятность наличия рака при нахождении изменений на рентгенограммах; возможность излечения обратно пропорциональна количеству симптомов; чем легче обнаруживаются раковые клетки без биопсии, тем хуже прогноз.

Основными клиническими симптомами рака легкого являются кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела.

Кашель относится к первым признакам развивающейся болезни и наблюдается у 84-89 % больных. Он может быть сухим, приступообразным, иногда с мокротой, которая в некоторых случаях бывает гнойной и с запахом.

У 20 % больных первой жалобой может быть одышка. Позже одышка - почти постоянный симптом развивающегося рака легкого. Её возникновение связывают с предшествующим пневмосклерозом курильщиков, с вовлечением в процесс крупного бронха, что ведет к выключению дыхания части легкого, с рефлекторным спазмом бронхов.

Боли в груди наблюдаются у 50-80 % больных. Они связаны с прорастанием опухоли в плевру или в трахею, или с вовлечением ее в воспалительный процесс. Болевой синдром свидетельствует о запущенности опухолевого процесса в легких.

Кровохарканье как клинический симптом рака легкого не постоянен (6-50 %). Однако кровохарканье может быть первым симптомом, заставляющим больного обратится к врачу. Раку более характерно появление прожилок крови в мокроте, чем легочные кровотечения или массивные кровохарканья. Поскольку кровохарканье связано с распадом опухоли или прорастанием сосудистых стенок, то, естественно, частота этого симптома увеличивается по мере роста опухолевого узла.

Слабость и значительное уменьшение массы тела как первый признак заболевания раком отмечается у 12-15 % больных. В более поздних стадиях эти симптомы встречаются значительно чаще.

Центральному раку легкого, как правило, сопутствует пневмония. При этом она может развиваться остро и сопровождаться высоким подъемом температуры, имея гектический характер. Иногда она постоянно держится на высоких, средних или субфебрильных цифрах. Рак легкого, ослабляя организм, может приводить к вспышке перенесенного туберкулеза легких. Под влиянием лечения температура может снижаться до нормальных цифр, самочувствие улучшаться, а размеры патологического фокуса, обнаруженного в легком при рентгенологическом исследовании значительно уменьшаться. Это не исключает наличия рака легкого, который лучше выявляется при рентгенологическом исследовании на фоне рассасывания сопутствующего воспаления. В ряде случаев температурная реакция связана с нарушением обмена веществ, функциональными расстройствами и циркуляцией продуктов распада опухолевых клеток.

Заболевание клинически может проявляться отеками, мышечной слабостью и пигментацией. Иногда отмечаются признаки синдрома Иценко-Кушинга. Эти явления гиперкортицизма связаны с выделением раковыми клетками АКТГ-подобных веществ.

Иногда регистрируются клинические признаки гиперкальциемии: вялость, мышечная слабость, рвота, нарушения речи, зрения. Это обусловлено выделением опухолью веществ, близкого к гормону паращитовидной железы. Наряду с этим опухоль может секретировать антидиуретический гормон. С возникновением гипонатриемии появляется интоксикация с анорексией, рвотой и нарушением деятельности ЦНС.

Рентгенологическая картина центрального рака обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами.

Рис. 6. Центральный рак легкого справа

Преимущественно эндобронхиальный рак. Выделяют 5 фаз его развития.

Первая фаза соответствует минимальным размерам опухоли. В этот период отсутствуют клинические симптомы, рентгенологическая тень опухоли или ее косвенные признаки не определяются.

Вторая фаза связана с дальнейшим ростом узла, что приводит к частичному сужению просвета бронха и развитию гиповентиляции сегмента. Это косвенно свидетельствует и существовании опухоли, хотя сама она рентгенологически не определяется.

Гиповентиляция сегмента (зоны, доли) или I-я стадия нарушения бронхиальной проходимости характеризуется следующими признаками: а) уменьшением прозрачности легочного фона; б) незначительным уменьшением объема; в) сгущением сосудистого рисунка; г) расширением сосудов. Возникновение указанных признаков связано с меньшим поступлением воздуха в участок легкого и снижением в нем внутриальвеолярного давления. В этой стадии при резком вдохе отмечается толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения (положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона). Функциональная проба кашлевого толчка (по Прозорову) вызывает более выраженное смещение органов средостения в сторону поражения.

Третья фаза характеризуется клапанной эмфиземой, развившейся из-за обтурированного просвета бронха на фазе выдоха (II степень сужения). В этот период тень опухоли не видна, клинические признаки развивающегося рака либо отсутствуют, либо выражены минимально (кашель, мокрота).

Рентгенологически клапанное вздутие сегмента (зоны, доли) определяется следующими признаками: а) увеличение прозрачности легочного фона; б) увеличение объема; в) обеднение сосудистого рисунка. При проведении функциональных проб отмечается смещение средостения во время выдоха в противоположную сторону. Обеднение сосудистого рисунка, веерообразное раздвигание сосудистых ветвей и уменьшение кровенаполнения в пораженном участке связано с повышением внутриальвеолярного давления.

Четвертая фаза обусловлена полным перекрытием просвета бронха, чему способствует скопление в нем слизи, мокроты и крови. Это приводит к III-й стадии нарушения бронхиальной проходимости, к возникновению ателектаза. Ателектаз обычно диагностируется при поражении зональных и долевых бронхов, реже - сегментарных. Сегментарные поражения часто расцениваются как пневмонии, и лишь тогда, когда развивается ателектаз зоны или доли, устанавливают диагноз рака легкого.

В этой фазе тень опухоли чаще не видна, клинически определяются кашель, мокрота, кровохарканье.

Рентгенологически ателектаз характеризуется: а) тенью треугольной формы соответственно сегменту (зоне); б) уменьшением объема сегмента (зоны, доли); в) смещением междолевых щелей; г) смещением сосудистых стволов в соседних отделах.

Пятая фаза характеризуется выраженной клинической картиной (кашель, мокрота, кровохарканье, лихорадка), рентгенологически определяемой тенью опухоли, полной обтурацией бронха, развитием распада и пневмонии в зоне ателектаза, метастазов в регионарных лимфатических узлах, плеврита.

Рентгенологически эта фаза проявляется неоднородным затемнением треугольной формы, ячеистыми просветлениями, расширением корня, жидкостью в плевральной полости.

Появление осложнений при ателектазе связано с действием эластической тяги в спавшемся участке легкого, ведущей к расширению просвета бронхов, артерий, вен, прекапилляров и капилляров. Это приводит к накоплению слизи и мокроты в просвете бронхов, к увеличению кровенаполнения и насасыванию жидкости в альвеолы зоны поражения. Развитие хронического легочного нагноения становится неизбежным.

В ряде случаев при явных признаках полного прорастания сегментарного бронха, полученных при бронхографическом исследовании, ателектаза соответствующего сегмента или функциональных признаков нарушения бронхиальной проходимости выявить при рентгеноскопии и рентгенографии на удается. Это связано или с неполным прорастанием бронха опухолью, несмотря на бронхографическую картину симптома “культи” или “ампутации” бронхиальной ветви, или при полном прорастании - с коллатеральной вентиляцией через микроскопические отверстия в стенках альвеол (поры Кона).

В начальные периоды возникновения и развития опухоли сохраняется вентиляция сегмента по бронхам и через межальвеолярные поры. При нарастании окклюзии бронха и даже при полной его закупорке коллатеральная вентиляция поддерживает воздушность сегмента. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к возникновению пятой фазы, при которой при

соединение воспаления и развитие обтурационного пневмонита ведут к выключению коллатеральной вентиляции.

Поскольку рак легкого в начальных стадиях развития не дает клинических проявлений, а коллатеральная вентиляция способствует сохранению воздушности легкого, то существует определенный отрезок времени развития болезни, когда нет возможности ее диагностировать современными методами клинико-рентгенологического исследования. Этот “рентгенотрицательный период” может продолжаться достаточно долго. По-видимому, он играет существенную роль в том, что рак часто диагностируют в поздних стадиях.

Следовательно, при эндобронхиальном раке рентгенологическая диагностика основывается только на выявлении осложнения - нарушения бронхиальной проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль.

Все изложенное свидетельствует о большом значении изучения состояния бронхов при подозрении на опухоль легкого независимо от наличия или отсутствия признаков нарушения бронхиальной проходимости. Для этого используется томографический метод исследования в прямой, боковой и специальных проекциях, что позволяет отчетливо выявить долевые, зональные и сегментарные бронхи. На томограммах удается определить суженный просвет бронхов, обнаружить тень опухоли, вызывающей утолщение стенки бронха, или полный обрыв воздушного столба, если имеется закупорка бронха опухолью.

Наряду с томограммами для получения информации о состоянии просвета бронха используется бронхографический метод. Последний позволяет выявить “культю” или “ампутацию” бронха, или дефект заполнения.

Преимущественно экзобронхиальный рак. Выделяют также пять фаз его развития.

В первой фазе клинических, рентгенологических и бронхологических признаков растущего новообразования не выявляется. В этой фазе опухоль небольших размеров не обнаруживается на рентгенограммах на фоне перекреста изображений артериальных и венозных стволов.

Во второй фазе развития опухоль имеет размеры около 1 см и определяется томографически при отсутствии клинических признаков и изменений прозрачности легочного поля, поскольку просвет бронха свободен.

В третьей фазе диаметр узла больше 1, 5 см, отмечается инфильтрация всей стенки бронха с небольшим врастанием опухоли в просвет, что приводит к развитию I-й стадии нарушения бронхиальной проходимости - гиповентиляции. Клинические проявления отсутствуют или имеются в виде кашля с выделением мокроты. В этот период при неотчетливо видимой тени опухоли на обычных рентгенограммах томографически обнаруживают опухолевый узел, асимметрично расположенный по отношению к стенке бронха.

H. Oeser (1976, 1979) описал феномен “парадоксального” корня при экзобронхиальном росте опухоли. Суть его заключается в том, что в результате давления растущего опухолевого узла на ствол легочной артерии или ее разветвления уменьшается их кровенаполнение. Больное легкое становится более прозрачным, а теневое изображение корня, несмотря на наличие в нем узла, уменьшается. В связи с компенсаторной гиперемией с противоположной стороны, приводящей к усилению легочного рисунка и расширению корня, увеличивается несоответствие между уменьшенным корнем, содержащим опухоль, и увеличенным корнем непораженного легкого.

Четвертая фаза характеризуется выраженной клинической и рентгенологической картинами заболевания. В этот период отчетливо виден опухолевый узел, достигающий несколько сантиметров в диаметре. Прогрессирующий рост в сторону просвета приводит к развитию сужения II-й степени, к обтурационной эмфиземе.

При быстром метастазировании опухоли в лимфатические узлы тень корня приобретает полициклические контуры.

Пятая фаза проявляется развитием ателектаза из-за полного обтурирования просвета бронха. Клинически она выражается кашлем, мокротой, кровохарканьем. Развитие ателектаза может привести к исчезновению изображения опухолевого узла на фоне спавшегося сегмента или зоны. В последующем появляются распад в ателектазе, в опухолевом узле, плеврит, метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Сравнив этапы развития эндобронхиального и экзобронхиального раков следует отметить, что при первом тень опухоли длительный период не видна, и на первый план выступают признаки нарушения вентиляции сегмента или зоны, при втором - рано выявляется тень опухолевого узла, а признаки нарушения бронхиальной проходимости обнаруживаются в поздние сроки развития опухоли.

Преимущественно перибронхиальный рак. В редких случаях с самого начала раковая опухоль, возникнув в стенке бронха, стелется по ходу бронхов и сосудов.

В первой фазе развития эта опухоль не дает клинических и рентгенологических признаков: просвет бронха свободен, легочный рисунок не изменен.

Во второй фазе при отсутствии клинических данных, свободном просвете бронхов отмечается усиление легочного рисунка в сегменте (зоне, доле), связанное с образованием толстых опухолевых муфт вокруг бронхов.

В третьей фазе прогрессирующий рост опухоли приводит к образованию опухолевых муфт вокруг бронхов, создающих рентгенологическую картину грубого усиления и сгущения легочного рисунка. Грубые тяжистые тени отходят от корня и веерообразно расходятся в легочную сегмента или зоны. Детали непораженного корня легких плохо дифференцируются, тени сосудов усилены и не имеют четких очертаний. Создается впечатление о явном усилении сосудистого рисунка в прикорневой зоне по сравнению с другой стороной. В этой фазе просветы бронхов остаются проходимыми, и признаков нарушения вентиляции легкого обычно не выявляется. Больные жалуются на кашель, на отделение мокроты.

В четвертой фазе происходит прорастание стенки бронхов, сужение их просветов, что приводит к развитию сужения I-й степени, сопровождаемое признаками гиповентиляции. Клинически - кашель, мокрота.

В пятой фазе рентгенологически определяются перибронхиальные опухолевые муфты, значительное сужение просвета бронхов на большом протяжении, грубый тяжистый рисунок, расходящийся от корня, параканкрозная пневмония.

Большое значение при этой форме рака имеет бронхографическое исследование, при котором выявляют концентрическое сужение бронхов на большом протяжении со значительном утолщением их стенок. Особенно заметно утолщение стенок бронха на бронхограммах.

Таким образом, эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный типы роста отличаются темпами развития нарушения бронхиальной проходимости. Эти нарушения рано возникают при эндобронхиальном росте и поздно - при перибронхиальном. Возможность обнаружения тени опухолевого узла находится в обратном соотношении. Длительное время узел первичной опухоли не определяется при эндобронхиальном раке и относительно рано выявляется при экзобронхиальном; при перибронхиальном росте опухолевый узел практически не виден.

Однако при рентгенологическом обнаружении центрального рака легкого в большинстве случаев уже имеется сочетанное проявление по существу всех трех видов роста опухоли. В связи с этим при изучении рентгенологической картины можно установить, что обусловлено эндобронхиальным компонентом опухоли, а что связано с экзобронхиальным и перибронхиальным ростом.