Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Количественный эффект на показатели кислотно-щелочного баланса от инфузии изотонических солевых растворов
|
|
Эффект от введения изотонических солевых растворов был хорошо описан Rehm и Finsterer для пациентов, подготавливаемых к абдоминальному хирургическому вмешательству [13]. Каждый из пациентов получал по 40 мл/кг/час 0.9% изотонического солевого раствора, что в общем составило около 6 литров за 2 часа. Теоретическое значение РСИ снизилось с 40 до 31 мЭкв/л, концентрация хлорид ионов увеличилась с 105 до 115 ммоль/л, а сдвиг оснований снизился примерно на 7 ммоль/л. Эти данные четко иллюстрируют развитие гиперволемического гиперхлоремического ацидоза в ответ на введение большого количества изотонического раствора. Прежде чем оценивать клиническую значимость данного эффекта, следует рассчитать вклад коллоидов и кристаллоидов в его развитие.
В нескольких исследованиях были показаны биологические эффекты от введения кристаллоидов [14, 15]. Boldt и соавторы представили интересную иллюстрацию эффектов от введения высоких дол кристаллоидов (изотонического солевого раствора и лактата Рингера) [16]. В исследовании принимали участие пациенты, подготавливаемые к абдоминальному оперативному вмешательству; в ходе операции они получали по 8 литров кристаллоидов, а затем еще 10 литров в первые 48 часов после операции (Таблица 3); в результате каждый из пациентов получал по 18 литров изотонического солевого раствора или лактата Рингера. Как показано в таблице 3, такие сверх высокие дозы кристаллоидов приводили лишь к минимальному краткосрочному воздействию на кислотно-основное равновесие: снижение сдвига оснований на 5 ммоль/л в течение 1-2 дней.
— Регулярная проверка качества ссылок по более чем 100 показателям и ежедневный пересчет показателей качества проекта.
— Все известные форматы ссылок: арендные ссылки, вечные ссылки, публикации (упоминания, мнения, отзывы, статьи, пресс-релизы).
— SeoHammer покажет, где рост или падение, а также запросы, на которые нужно обратить внимание.
SeoHammer еще предоставляет технологию Буст, она ускоряет продвижение в десятки раз, а первые результаты появляются уже в течение первых 7 дней.
Таблица 3.
Общий объем инфузии и диурез: влияние на концентрацию хлорида и сдвиг оснований [16]
| После операции | 5 часов в РО | Первый день после операции | Второй день после операции (всего) | |
| Накопленный объем инфузии (мл) | ||||
| Лактат Рингера | 7, 950 ± 950 | 9, 070 ± 920 | 14, 150 ± 1, 150 | 18, 750 ± 1, 890 |
| Солевой раствор | 8, 230 ± 580 | 9, 550 ± 880 | 13, 790 ± 1, 650 | 17, 990 ± 1, 790 |
| Накопленный диурез (мл) | ||||
| Лактат Рингера | 1, 950 ± 340 | 4, 400 ± 410 | 7, 700 ± 370 | 11, 450 ± 460 |
| Солевой раствор | 2, 250 ± 240 | 3, 920 ± 350 | 6, 950 ± 430 | 12, 940 ± 390 |
| Cl - (ммоль/л) | ||||
| Лактат Рингера | 104±3 | 105 ± 3 | 102 ± 2 | 102 ± 3 |
| Солевой раствор | 113 ± 4*+ | 111 ± 3*+ | 111 ± 3*+ | 106 ± 5 |
| Основный дефицит (ммоль/л) | ||||
| Лактат Рингера | -0.5 ± 0.6 | -1.0±1.2 | 2.0 ± 0.5 | 2.9 ±1.1 |
| Солевой раствор | -5.6 ± 2.1*+ | -4.2±1.9*+ | -2.8±1.1*+ | 0.3 ±1.5* |
РО, реанимационное отделение.
*P < 0.05 различие от других групп.
+P < 0.05 различия с исходными значениями.
Еще в нескольких исследованиях производилось сравнение эффектов от вливания больших объемов коллоидов и кристаллоидов с изотоническими солевыми или сбалансированными растворами [17-22].
В исследовании Boldt и соавторов пациенты получали коллоидные смеси (ГЭК 130/0.42) в составе сбалансированных и изотонических солевых растворов. В этом исследовании, сравнивалась полностью сбалансированная инфузионная терапия (коллоиды и кристаллоиды) и полностью изотоническая солевая [18]. Интересным является тот факт, что не смотря на громадные объемы инфузии (более 6 литров) различия между группами составили: по концентрации хлорида +8 ммоль/л, а по сдвигу оснований -5 ммоль/л (Таблица 4). Эти результаты соответствовали таковым, полученным в других исследованиях (Таблица 4).
Таблица 4.
Влияние на концентрацию хлорида и сдвиг оснований по данным различных исследований.
| Исследование | Группа | Инфузионная терапия | Объем инфузии за время исслед-я (мл) | Миним. значение сдвига оснований (ммоль/л) | Макс. изменение конц-ции хлорида (ммоль/л) |
| Boldt и соавторы [18] | Абдомин. хирургия | Сбалансир. группа ГЭК 130/0.42 Модифицир. ЛР | 3, 866 ± 1, 674 5, 966 ± 1, 202 | < 1a | +33 |
| Солевая группа ГЭК 130/0.42 Изотонич. солевой | 3, 533 ± 1, 302 5, 333 ± 1, 063 | -5a | +8a | ||
| Kulla и соавторы [21] | Абдомин. хирургия | Сбалансир. группа ГЭК 130/0.42 Модифицир. ЛР | 1, 923 ± 989 4, 268 ± 999 | -1.8 | +3 |
| Солевая группаГЭК 130/0.42 Модифицир. солевой | 1, 828 ± 522 4, 490 ± 1, 126 | -4.2 | +5 | ||
| Boldt и соавторы [19] | Кардио-хирургия | Сбалансир. группа ГЭК 130/0.42 Модифицир. ЛР | 2, 750 ± 640 5, 200 ± 610 | -1.2 | Нет данных |
| Солевая группа ГЭК 130 Изотонич. солевой | 2, 820 ± 550 5, 150 ± 570 | -4.4 | Нет данных | ||
| Boldt и соавторы [20] | Сердечно-легочное шунтир-е | Сбалансир. группа ГЭК 130/0.42 Модифицир. ЛР | 3, 090 ± 540 4, 010 ± 410 | 0a | Нет данных |
| Солевая группа5% альбумин Изотонич. солевой | 3, 110 ± 450 5, 450 ± 560 | -6a | Нет данных | ||
| Boldt и соавторы [22] | Сердечно-легочное шунтир-е | Сбалансир. группа ГЭК 130/0.40 Модифицир. ЛР | 2, 950 ± 530 5, 090 ± 750 | -1a | Нет данных |
| Солевая группа5% альбумин Изотонич. солевой | 3, 050 ± 560 5, 050 ± 680 | -5a | Нет данных |
ГЭК гидроксиэтил крахмал;
— Разгрузит мастера, специалиста или компанию;
— Позволит гибко управлять расписанием и загрузкой;
— Разошлет оповещения о новых услугах или акциях;
— Позволит принять оплату на карту/кошелек/счет;
— Позволит записываться на групповые и персональные посещения;
— Поможет получить от клиента отзывы о визите к вам;
— Включает в себя сервис чаевых.
Для новых пользователей первый месяц бесплатно.
ЛР, лактат Рингера.
а Значения взяты из рисунков приведенных в статьях.
O'Dell и соавторы показали наличие обратной линейной связи между хлоридной нагрузкой и сдвигом оснований[23]. В соответствии с этим соотношением, для снижения сдвига оснований на 10 ммоль/л, у пациента массой 70 кг, потребуется инфузия 20 ммоль/кг хлоридов, то есть примерно 9 литров изотонического солевого раствора. При нормальном объеме инфузии коллоидов равном 50 мл/кг ГЭК 130/0.4, следует ожидать снижения сдвига оснований на максимум 3.5 ммоль/л; что полностью соответствует результатам опубликованных исследований. В целом можно сказать, что введение комбинированных солевых изотонических растворов коллоидов и кристаллоидов не приводит к существенному изменению кислотно-основного равновесия.
В исследовании Base и соавторов был выбран другой подход к проведению инфузионной терапии у пациентов подлежащих вмешательству на сердце. ГЭК 130/0.4 вводился в составе сбалансированного или солевого раствора. Пациенты обеих групп также получали один и тот же сбалансированный кристаллоид, лактат Рингера [17]. Показатель концентрации хлорид ионов к моменту завершения вмешательства составил: 110 ммоль/л в группе получавшей ГЭК в сбалансированном растворе и 112 ммоль/л – в группе с солевым раствором. Различия статистически значимы, но клинически не существенны. Снижение сдвига оснований было получено в обеих группах, максимальное зарегистрированное различие между ними составило 2 ммоль/л.
Наиболее хорошо влияние коллоидов и кристаллоидов на кислотно-щелочное равновесие было описано в исследовании Boldt и соавторов, при участии пожилых пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству на органах брюшной полости [24]. Использовались три различных тактики: лактат Рингера, изотонический солевой раствор и ГЭК 130/0.4 с лактатом Рингера. Показатели хлоридной и натриевой нагрузки, а также влияние на сдвиг оснований показаны на рисунке 3. Несмотря на то что коллоидные смеси были использованы только в изотонических солевых растворах, их влияние на сдвиг оснований было аналогичным таковому лактата Рингера, и не выходило за пределы нормы.
| Группа | Хлоридная нагрузка в ммолях (% в отношении изотонического солевого раствора) | Натриевая нагрузка в ммолях (% в отношении изотонического солевого раствора) |
| Изотонический солевой | 1571 (100%) | 1571(100%) |
| Лактат Рингера | 1106(70%) | 1313 (84%) |
| ГЭК 130/0.4 + лактат Рингера | 745 (47%) | 804 (51%) |
|
| Рис. 3. Хлоридная нагрузка и основной избыток у пожилых пациентов на фоне оперативного вмешательства на органах брюшной полости.Была рассчитана хлоридная нагрузка в трех группах пациентов: группа лактат Рингера (черные кружки), группа изотонического солевого раствора (черные квадраты) и ГЭК 130/0.4 + лактат Рингера (белые треугольники). Вариации основного избытка показаны графически. Следует отметить отсутствие какой-либо существенной разницы между показателями пациентов первой и третьей групп. *Р< 0.05. ПОД, послеоперационный день. Заимствовано и адаптировано из Boldt и соавторы [24]. |
В целом, результаты исследований говорят о том, что инфузия солевых растворов приведет к повышению концентрации хлорид ионов и снижению сдвига оснований, пик этих эффектов наступает через несколько часов после завершения инфузии. Эффекты носят временный характер, показатели возвращаются к норме в течение 1-2 дней. Использование коллоидных препаратов на изотонической солевой основе в комплексе со сбалансированными растворами (например, лактатом Рингера) приводит к возникновению минимальных изменений. Ввиду недостаточности клинических данных, мы не можем точно сказать будут ли пациенты с ранее существующим ацидозом более восприимчивы к этим воздействиям. Краткосрочное снижение показателя сдвига оснований, после солевой инфузии, следует учитывать при изучении показателей тяжелых больных.
|
|