Количественный эффект на показатели кислотно-щелочного баланса от инфузии изотонических солевых растворов

Эффект от введения изотонических солевых растворов был хорошо описан Rehm и Finsterer для пациентов, подготавливаемых к абдоминальному хирургическому вмешательству [13]. Каждый из пациентов получал по 40 мл/кг/час 0.9% изотонического солевого раствора, что в общем составило около 6 литров за 2 часа. Теоретическое значение РСИ снизилось с 40 до 31 мЭкв/л, концентрация хлорид ионов увеличилась с 105 до 115 ммоль/л, а сдвиг оснований снизился примерно на 7 ммоль/л. Эти данные четко иллюстрируют развитие гиперволемического гиперхлоремического ацидоза в ответ на введение большого количества изотонического раствора. Прежде чем оценивать клиническую значимость данного эффекта, следует рассчитать вклад коллоидов и кристаллоидов в его развитие.

В нескольких исследованиях были показаны биологические эффекты от введения кристаллоидов [14, 15]. Boldt и соавторы представили интересную иллюстрацию эффектов от введения высоких дол кристаллоидов (изотонического солевого раствора и лактата Рингера) [16]. В исследовании принимали участие пациенты, подготавливаемые к абдоминальному оперативному вмешательству; в ходе операции они получали по 8 литров кристаллоидов, а затем еще 10 литров в первые 48 часов после операции (Таблица 3); в результате каждый из пациентов получал по 18 литров изотонического солевого раствора или лактата Рингера. Как показано в таблице 3, такие сверх высокие дозы кристаллоидов приводили лишь к минимальному краткосрочному воздействию на кислотно-основное равновесие: снижение сдвига оснований на 5 ммоль/л в течение 1-2 дней.

Таблица 3.

Общий объем инфузии и диурез: влияние на концентрацию хлорида и сдвиг оснований [16]

РО, реанимационное отделение.

*P < 0.05 различие от других групп.

+P < 0.05 различия с исходными значениями.

Еще в нескольких исследованиях производилось сравнение эффектов от вливания больших объемов коллоидов и кристаллоидов с изотоническими солевыми или сбалансированными растворами [17-22].

В исследовании Boldt и соавторов пациенты получали коллоидные смеси (ГЭК 130/0.42) в составе сбалансированных и изотонических солевых растворов. В этом исследовании, сравнивалась полностью сбалансированная инфузионная терапия (коллоиды и кристаллоиды) и полностью изотоническая солевая [18]. Интересным является тот факт, что не смотря на громадные объемы инфузии (более 6 литров) различия между группами составили: по концентрации хлорида +8 ммоль/л, а по сдвигу оснований -5 ммоль/л (Таблица 4). Эти результаты соответствовали таковым, полученным в других исследованиях (Таблица 4).

Таблица 4.

Влияние на концентрацию хлорида и сдвиг оснований по данным различных исследований.

ГЭК гидроксиэтил крахмал;

ЛР, лактат Рингера.

^а Значения взяты из рисунков приведенных в статьях.

O'Dell и соавторы показали наличие обратной линейной связи между хлоридной нагрузкой и сдвигом оснований[23]. В соответствии с этим соотношением, для снижения сдвига оснований на 10 ммоль/л, у пациента массой 70 кг, потребуется инфузия 20 ммоль/кг хлоридов, то есть примерно 9 литров изотонического солевого раствора. При нормальном объеме инфузии коллоидов равном 50 мл/кг ГЭК 130/0.4, следует ожидать снижения сдвига оснований на максимум 3.5 ммоль/л; что полностью соответствует результатам опубликованных исследований. В целом можно сказать, что введение комбинированных солевых изотонических растворов коллоидов и кристаллоидов не приводит к существенному изменению кислотно-основного равновесия.

В исследовании Base и соавторов был выбран другой подход к проведению инфузионной терапии у пациентов подлежащих вмешательству на сердце. ГЭК 130/0.4 вводился в составе сбалансированного или солевого раствора. Пациенты обеих групп также получали один и тот же сбалансированный кристаллоид, лактат Рингера [17]. Показатель концентрации хлорид ионов к моменту завершения вмешательства составил: 110 ммоль/л в группе получавшей ГЭК в сбалансированном растворе и 112 ммоль/л – в группе с солевым раствором. Различия статистически значимы, но клинически не существенны. Снижение сдвига оснований было получено в обеих группах, максимальное зарегистрированное различие между ними составило 2 ммоль/л.

Наиболее хорошо влияние коллоидов и кристаллоидов на кислотно-щелочное равновесие было описано в исследовании Boldt и соавторов, при участии пожилых пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству на органах брюшной полости [24]. Использовались три различных тактики: лактат Рингера, изотонический солевой раствор и ГЭК 130/0.4 с лактатом Рингера. Показатели хлоридной и натриевой нагрузки, а также влияние на сдвиг оснований показаны на рисунке 3. Несмотря на то что коллоидные смеси были использованы только в изотонических солевых растворах, их влияние на сдвиг оснований было аналогичным таковому лактата Рингера, и не выходило за пределы нормы.

Рис. 3. Хлоридная нагрузка и основной избыток у пожилых пациентов на фоне оперативного вмешательства на органах брюшной полости.Была рассчитана хлоридная нагрузка в трех группах пациентов: группа лактат Рингера (черные кружки), группа изотонического солевого раствора (черные квадраты) и ГЭК 130/0.4 + лактат Рингера (белые треугольники). Вариации основного избытка показаны графически. Следует отметить отсутствие какой-либо существенной разницы между показателями пациентов первой и третьей групп. *Р< 0.05. ПОД, послеоперационный день. Заимствовано и адаптировано из Boldt и соавторы [24].

В целом, результаты исследований говорят о том, что инфузия солевых растворов приведет к повышению концентрации хлорид ионов и снижению сдвига оснований, пик этих эффектов наступает через несколько часов после завершения инфузии. Эффекты носят временный характер, показатели возвращаются к норме в течение 1-2 дней. Использование коллоидных препаратов на изотонической солевой основе в комплексе со сбалансированными растворами (например, лактатом Рингера) приводит к возникновению минимальных изменений. Ввиду недостаточности клинических данных, мы не можем точно сказать будут ли пациенты с ранее существующим ацидозом более восприимчивы к этим воздействиям. Краткосрочное снижение показателя сдвига оснований, после солевой инфузии, следует учитывать при изучении показателей тяжелых больных.