Кинезитерапия больных афазией в системе восстановительного обучения

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Кинезитерапия и логопедическая ритмика как часть ее, а также другие средства восстановительного обучения реализуются на основе соблюдения некоторых общих принципов лечения больных афазией. Кратко остановимся на них.

Восстановительное обучение ведется на основе перестройки функциональных систем, являющихся психофизиологической основой высшей психической деятельности человека. Прежде чем приступить к восстановительному обучению, необходимо провести тщательный нейропсихологический анализ нарушения и постараться выявить лежащий в его основе первичный дефект. Далее обучение строится на основе создания новых функциональных систем на базе сохранных афферентаций. В процессе формирования любой психической функции в онтогенезе принимает участие много различных афферентирующих систем и потому сначала функция полирецепторна. Восстановительное обучение использует для замещения звена, выпавшего из целостной системы, именно эти афферентаций, ушедшие в свое время в запасной фонд. Но восстановительное обучение учитывает и использует не только факт полирецепторного строения функций, но и наличие разных уровней, на которых может осуществляться пострадавшая функция. Больной человек всегда имеет в прошлом опыт речевой и интеллектуальной деятельности.

Этот опыт никогда не исчезает полностью, чаще всего сохраняются упроченные в прежнем опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне. Необходимо использовать остаточные возможности наиболее упроченных форм деятельности. Практика показывает, что восстанавливаемая функция речи не всегда имеет активную форму. Поэтому необходимо восстановление функций осуществлять не в пассивной, а в активной, саморегулирующейся форме. Оптимальными методами в обучении являются те, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных операций, последовательное выполнение которых может привести к восстановлению пострадавшей деятельности. Следовательно, оптимизация обучения осуществляется на основе принципа программирования (или управления извне) восстановления пострадавших функций. Сначала правильно составленная программа будет являться средствам управления восстановлением функции, а после овладения ею она выступит для больного как средство самоуправления, как способ выполнения тех или других действий.

Введение постоянной сигнализации о характере протекания действия, обеспечивающей нужную коррекцию выполняемых актов, увеличивает эффективность управления извне восстановлением функции. Этот принцип, введенный Н. К- Анохиным и Н. А. Берн-штейном, указывает на то, что постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Принцип обратной связи обусловливает использование средств, облегчающих больным контроль за своими действиями (зеркало, магнитофон, показ движения другим человеком, кинофильм и т. п.).

В восстановительном обучении программируется выполнение лишь дефектного звена функции, а не всех ее звеньев. Сохранные звенья являются опорой при выполнении заданной программы, т. е. серии последовательных операций. Методические основы терапии речи при афазии будут следующими: 1) при организации и выборе метода и программы восстановительной терапии следует исходить из принципа поэтапности; 2) при всех формах афазии опорой служит смысловая сторона речевой функции; 3) обязательная работа над всеми сторонами речи независимо от того, какая из них является первично нарушенной; 4) необходима дифференциация методов восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств.

Остановимся подробнее на методических основах кинезитерапии в системе восстановительного обучения.

Кинезитерапия при органических поражениях мозга соответствует трем периодам состояния больного: первый период, или период острых явлений; второй, или подострый период — период восстановления; третий период, или период остаточных явлений и выработки заместительных движений. Методика различных видов кинезитерапии определяется не только видом повреждения, нарушенной

функцией отдельных органов и систем, но также и общим состояни-

ем организма и его индивидуальными особенностями. Сроки для

начала кинезитерапии определяются строго индивидуально. Диф-

ференцированно, в зависимости от состояния больного, используется и логоритмика.

В первом периоде создаются условия для усиления и поддержания охранительного торможения. Больной находится на строго постельном режиме. Во второй половине этого режима назначают элементарные движения для ослабления запредельного заторможения, в котором находится кора головного мозга, и для восстановления двигательной функции. При ухудшении общего состояния или появлении мозговых нарушений необходимо временно прекратить лечебные процедуры (пассивные упражнения, легкий массаж по выбору).

На фоне проводимой кинезитерапии в остром периоде используются такие средства логоритмики, как счетные упражнения, пение, дыхательные упражнения вне речи и в связи с речью с целью растормаживания угнетенной речевой функции. Впервые в качестве растормаживающего ряда пение было применено советскими специалистами В. К- Хорошко, В. В. Оппель. В пении на музыкальной основе всплывают слова, которые постепенно переходят из автоматизированного ряда в произвольный. Индивидуально, после тщательного изучения логопедом преморбидного уровня больного, проводится слушание музыки: любимых произведений больного (инструментальных, вокальных).

Во втором периоде в первой его половине еще преобладает покой, а во второй половине начинается активизация двигательного режима. В этом раннем периоде наиболее употребительны: 1) пассивные упражнения для паретичных конечностей; 2) элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей; 3) упражнения на расслабление мышечных групп; 4) дыхательные упражнения; 5) упражнения в изменении положения при постельном режиме (лежа на спине, на боку, сидя, переходя в положение стоя); 6) обучение стоянию и ходьбе.

Указанные упражнения содействуют поднятию общего тонуса организма и улучшению психического состояния больного; профилактике двигательных осложнений; улучшению состояния вегетативных систем и подготовке их к двигательной тренировке; созданию временных или постоянных компенсаций.

Упражнения больному не показывают, а объясняют. Это обусловлено тем, что одно только психомоторное представление о предстоящей двигательной нагрузке вызывает сдвиги в деятельности основных органов и систем: учащается пульс, увеличивается глубина и частота дыхания, амплитуда и частота токов действия мышц и т. д. Более того, влияние воображаемой двигательной нагрузки повышает возбудимость зрительных центров, изменяет максимальное и минимальное артериальное давление, а также тонус в тех мышцах, которые должны принимать участие в данном воображаемом движении. Из сказанного видно, что психогенное восприятие

предстоящей двигательной нагрузки вызывает в организме больного реакцию «настройки» (своего рода пусковой механизм), важным звеном в которой является психонервная регуляция физиологических процессов.

Пассивные упражнения, начатые еще в остром периоде, продолжаются и в подостром. Объем и темп движений постепенно увеличиваются с учетом субъективных ощущений больного и степени испытываемого сопротивления. При значительном увеличении ригидности амплитуда пассивного движения соответственно ограничивается; при уменьшении спастичности мышц объем и темп пассивных движений возрастают. Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных укороченных, спастически сокращенных мышц. Снизить ригидность мышц можно и прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности. Следует рекомендовать самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно для кисти, по нескольку раз в день.

«Борьба рук между собой >. Вытянуть вперед и сжать в кулак пальцы правой руки. Кулак левой руки наложить на кулак правой руки. Начинается борьба рук — правая хочет подняться вверх, но левая не пускает, правая напрягается и постепенно поднимается все выше и доходит до головы, теперь левая хочет опуститься, но правая, нижняя, сопротивляется, и происходит обратная борьба. Затем руки расслаблено опускаются вдоль туловища.

Упражнение для кистей рук. Руки вытянуты вперед, поза фиксируется в течение 3—5 секунд, затем кисти рук загибаются вверх, ладони смотрят вперед вверх («электричество зажглось»), кисти рук опускаются вниз («электричество погасло») Затем кисти рук совершают круговые движения наружу (вовнутрь) — «иллюминация зажглась, иллюминация горит».

Эти упражнения, выполняемые с помощью здоровой руки, способствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суставов. Пассивная гимнастика подготавливает больного к лучшему воспроизведению постепенно восстанавливающихся активных движений. Каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активным движением для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Упражнять в раннем периоде гемипареза у больного на постельном режиме следует преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. Следует применять упражнения с фиксацией или движением конечностей для преодоления синкинезий.

«Пальма». Одна рука поднята вверх и напряжена: «Растет стройная пальма. Она колышется под ветром и украшает оазис пустыни, но вот с нею что-то случилось, увядают листья (пальцы и кисть руки расслабляются и мягко свисают, локоть еще напряжен), увядают ветви (рука свисает в локте), и падает все дерево (вся рука мягко падает вниз)». То же с другой рукой, с обеими сразу.

Восстановление отдельных компонентов двигательного акта обычно начинается с обучения больных специальным приемам активного расслабления мышц сначала здоровых, а затем и паретичных конечностей. Помимо обычного речевого обучения расслаблению (когда методист или логопед объясняют, а затем просят расслабиться), применяются приемы вибрирующего локального потряхивания на ходу определенной мышцы, а также некоторые приемы расслабляющего массажа (с помощью методиста). После нескольких таких занятий больной может уже произвольно расслаблять мышцы.

Для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах рекомендуются следующие контрольные движения:

1) поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы
разогнуты, большой палец отведен); 2) отведение прямых рук с
одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх,
пальцы разогнуты, большой палец отведен); 3) сгибание рук в
локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновремен
ной супинацией предплечья и кисти; 4) разгибание рук в локтевых
суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удер
жание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу
(ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен); 5) вра
щение кистей в лучезапястном суставе; 6) противопоставление
большого пальца остальным; 7) овладение необходимыми навы
ками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание
пуговиц и т. д.).

Для оценки функции движения ног и мышц туловища можно использовать следующие контрольные движения: 1) сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине;

2) поднимание прямых ног на 45—50° от кушетки — удержать
ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний; 3) поворот
прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине
плеч; 4) «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе: лежа
на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного
поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в колен
ном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгиба
нием стопы; 5) «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание
стопы; 6) качание голеней в положении сидя на высоком табурете
(свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах
одновременно и попеременно); 7) ходьба по лестнице.

В этом процессе, который продолжается длительное время (до нескольких лет), применяются различные виды кинезитерапии: лечебная гимнастика; теренное лечение — пешеходные прогулки, терренкур, игры, элементы спорта, трудотерапия; массаж — классический и сегментный, гидромассаж, вибромассаж; логопедическая ритмика. Одновременно проводится логопедическое обучение по восстановлению устной и письменной речи.

Очень важным моментом в реабилитации больных является освоение ими необходимых бытовых навыков: включать свет, обращаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Для

этого желательно иметь различные наборы, способствующие восстановлению бытовых навыков. Восстановлению движений в бытовой деятельности способствуют занятия логоритмикой, на которых с больными разыгрываются этюды. Сначала занятия проводят индивидуально, по мере овладения движениями переходят к групповым занятиям. Ситуации обыгрываются с логопедом.

Например, тренируется навык перелистывания страниц книги под музыку

(В. Моцарт. Вальс № 3. Темп спокойный). Больному дается книга (не менее 8 страниц из твердой бумаги). На первую часть (8 тактов) больной перелистывает книгу, давая толчок странице на метрический акцент. В начале второй части на первую фразу (затакт, первый такт, часть 2-го такта) закрывает книгу и кладет ее справа от себя. На вторую фразу берет книгу слева, кладет ее перед собой и до конца второй части музыки перелистывает новую книгу. Повторить произвольное число раз, до наступления утомления больного. На групповом занятии больные сидят в ряд, книги лежат стопкой возле крайнего левого, который начинает перелистывать первую книгу, передает второму и берет себе новую. Каждый перелистывает свою книгу одновременно, потом к ним присоединяется третий, и так до тех пор, пока все книги не будут просмотрены и не перейдут в стопку направо.

Этюд на восстановление и тренировку движений кисти руки (муз. В. Моцарта Вальс № 5. Темп спокойный). У больного на коленях платочек. На первую часть музыки имитирует шитье платочка, на первую фразу шитье откладывается в сторону, берется новый лоскут из стопочки слева и шитье продолжается до конца музыки. Если занятие групповое, то лоскут передается соседу слева, а музыка продолжается до тех пор, пока каждый не получит свой платок, обошедший всех больных.

Во втором периоде — восстановительном — логопедические занятия необходимо насыщать логоритмическими упражнениями и заданиями. Последствия органического поражения мозга (парезы, параличи, апраксии, агнозии и др.) преодолеваются длительное время, поэтому занятия логоритмикой во всем объеме логоритмических средств еще недоступны больным. Включение же логоритмических упражнений в логопедические занятия способствует и нормализации сенсомоторной сферы больных, и реализации чисто речевых задач: расширению словаря, навыка пользования им в самых раз-личных речевых связях и опосредованиях, восстановлению у больных грамматически и логически правильной, гибкой и выразительной речи.

Работа над автоматизированной речью с переходом на произвольное произношение слов и фраз продолжается с использованием счетных упражнений, разнообразных по выполнению.

Все идут по кругу и называют свой порядковый номер, пересчитываются на первый-второй; на первый-второй-третий; затем обратный счет; пересчет с хлопками в ладоши, с топаньем ногой; с подниманием руки (трудный вариант); с ходьбой на месте и вперед всегда на здоровую ногу. Можно проводить упражнения с мячом и речью. Например, логопед катит мяч по столу больному, сидящему напротив, со словами из пословицы: «Тише едешь, дальше...» Больной возвращает мяч со словом «будешь». Логопед: «Что посеешь, то и..» Больной: «Пожнешь». Примеры пословиц и поговорок: «Куй железо, пока горячо», «Как аукнется, так и откликнется», «Не красна изба углами, а красна пирогами», «Хороша Маша, да не наша» и т. д. Вначале больной перекатывает мяч здоровой рукой, затем паретичной. По мере улучшения проговаривания роли меняются, больной говорит начало пословицы, логопед продолжает.

С подобным логоритмическим упражнением можно проводить занятие на договаривание предложений. Например: «Корова мычит, а собака...», «У коровы теленок,

а у собаки...», «Я не люблю щей, а люблю...», «Суп варят, а котлеты...», «Ваза стеклянная, а кастрюля...».

Логопед составляет различные предложения с противопоставлениями действий предметов, их качеств.

С ходьбой проводятся речевые упражнения на спряжение (Я иду... Я жду... Я мою...), на склонение (книга, книги, книгу...). Затем вводится фраза типа: «Я иду и считаю шаги: один, два, три...» Или: «Я иду и считаю дома: один, два, три...»

Даются упражнения, где нужно выполнить действия в соответствии со смыслом глагола. Например: «Смотреть в... Смотреть через... Смотреть около... Смотреть перед... Смотреть под...»

Упражнения со склонением, спряжением, договариванием пословиц, фраз способствуют предотвращению аграмматизма у больных с афазией.

Можно вводить диалоги между логопедом и больным, между больными, а затем под музыку провести упражнения типа «Почтальон».

Больные стоят в кругу или медленно идут по кругу. Мимо них под музыку проходит почтальон, в сумке у него газеты, журналы, письма и пр. Когда музыка замолкает, начинается диалог: «Я принес вам газету.— Спасибо.— Пожалуйста.— А вам я принес письмо» и т. д.

Во втором периоде большое значение имеет работа над письмом и чтением. Проблема восстановления письма имеет-несколько аспектов. Если у больного плегия правой руки, его необходимо учить письму левой рукой. Если у больного динамическая апраксия, он не овладеет скорописью до тех пор, пока у него не восстановится способность переключения движения. Если нарушен фонематический анализ слова по слуховому или кинестетическому типу, больной не сможет писать. При наличии аграмматизма больной не сможет грамотно писать до его изжития. Наконец, если у больного не восстановлена способность формулировать свою мысль словом, у него не будет письменной речи.

Исходным в работе берется слитное написание строки прямыми и петельными линиями в двух направлениях (4 упражнения):

Написание указанных линий полезно проводить под аккомпанемент музыки. Вначале звучат произведения с медленным ритмом, постепенно ритм произведений приближается к индивидуальному ритму каждого больного, проявляющемуся в процессе письма. Музыкальное сопровождение особенно полезно при нарушениях динамического праксиса, мелодия произведения помогает плавному переключению движений руки от одного элемента письма к другому.

Целенаправленным движениям руки содействуют сочетанные занятия музыкой и рисованием (кистью, шариковой ручкой). На занятиях с больными афазией для рисования предлагаются темы, соответствующие возрасту и необходимые для тренировки письма. Например, рисование штрихов на тему «Осенний дождь», «Парк осенью» и др. после прослушивания «Времен года» П. Чайковского. Рисование закругленных линий на тему «Метель», «Снежная баба», «Зонтик». Сочетание нескольких типов линий в одном рисунке; например, «Грибы в лесу», «Брусничник», «На рыбной ловле» и др. Рисование в сочетании с музыкой помогает больным восстановить образы букв, слов, а также улучшить слуховое внимание. Вслуши-

ваясь в музыку по теме рисунка, больной приучается слушать речь логопеда, комментирующего его рисунок, самостоятельно называть нарисованное, а затем делать подписи к рисунку. Вначале он пишет отдельные буквы, слоги, а затем слова и фразы. Обсудив с больным рисунок, логопед произносит фразу по содержанию рисунка, больной повторяет ее, прочитывает на плакате, а затем записывает со слуховым анализом, т. е. повторяя слово вслух от слога к слогу.

В течение третьего периода больные обучаются приспособительным и заместительным движениям, усиливая и тренируя мышцы, являющиеся синергистами парализованным. В процессе систематической тренировки создаются новые двигательные стереотипы, которые замещают утраченные. В полной мере осуществляется социально-бытовая реабилитация больных, т. е. восстановление способности к самообслуживанию. Этому способствуют как логоритмические занятия, так и самостоятельные, настойчивые тренировки больных (с помощью близких) в овладении различными видами бытовой деятельности.

На логоритмических занятиях проводятся упражнения по воспитанию координации темпа движений с темпом музыки, а также с ускоренным темпом речи. Схема занятия может быть следующей:

упражнения на воспитание темпа речи и движения, ориентировку в пространстве, внимание;

гимнастические упражнения для корпуса, регуляции мышечного тонуса, координации движений;

воспитание коллективного ритма: поочередные, групповые и коллективные упражнения на восприятие и воспроизведение ритма, на фразировку, музыкальную форму;

речевые упражнения (чистоговорки, скороговорки под музыку);

Логоритмика в процессе всего восстановительного обучения способствует нормализации просодической стороны речи, регулированию эмоционально-волевых проявлений во время общения, развитию речевой функции. Она влияет на пантомимику, на общую и тонкую произвольную моторику руки, кисти, пальцев. С ее помощью нормализуется статическая и динамическая координация движений, восстанавливается право-левосторонняя ориентировка, воспитываются элементы пространственных отношений, целенаправленное изолированное движение: общедвигательное и речевое, т. е. нормализуется артикуляционная моторика. Логоритмика способствует устранению синкинезий, апраксий, агнозий.

На групповых занятиях больным объясняют и показывают связь музыки и речи, проводя параллель между темпами, нюансами и фразировкой музыкального произведения и теми же качествами речи. Для иллюстрации исполняется несколько музыкальных примеров разнообразного характера, вместе с больными устанавливается, какой характер музыки более приемлем каждому из них.

Для коллективных упражнений пригодна всякая музыка с равномерным, маршевым движением и четкой музыкальной фразировкой,

к концу курса можно использовать ряд образцов классической или народной музыки.

Планы работы логопеда и логоритмиста должны сочетаться: при 3-месячном логопедическом курсе проводится 15— 27 ло. оритми-ческих занятий. Продолжительность занятия варьируется в зависимости от утомляемости больных (от 20 до 45 минут).