Задача № 49

Задача № 48

Больной 40 лет, водитель такси. Обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшающиеся после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1, 5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет - хронический бронхит. 5 лет - ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства. Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Пульс - 92 в минуту. При ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3х4 см, антрум-гастрит.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз. Перечислите факторы, способствующие язвообразованию у больного.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какие данные указывают на возможное инфицирование H. Pylori, основные методы ее диагностики? Показания к эррадикационной терапии.

4. Какие язвы называют " стрессовыми" и в чем особенность их клинических

проявлений?

5. В копрофильтрате у больного выявлен антиген H. pylori. Дайте указания по режиму и диете. Определите лечебную тактику. Какова длительность противоязвенной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки?

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на задачу № 48

1. Язвенная болезнь. Гигантская язва луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная. Дуоденит, антрум-гастрит. К факторам, способствующим язвообразованию у больного относятся: курение, наличие БОС, частое употребление НПВСП, " стрессовая" профессия.

2. Дополнительно следует провести исследование клинического анализа крови, кала на скрытую кровь, диагностику H. Pylori, R⁰- исследование желудка и ДПК, органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости

3. На возможное инфицирование H. pylori указывает наличие антрум-гастрита и дуоденита (излюбленная локализация H. pylori). Основные методы диагностики НР: ИФА на антитела IgG к H. pylori, гистологическй (биоптат слизистой), цитологический (окрашенные мазки-отпечатки СОЖ); микробиологический; быстрый уреазный тест, ¹³С-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori) в копрофильтрате. Показания к эррадикации НР: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атрофический гастрит, malt-лимфома, НПВП-гастропатии, состояния после резекции раннего рака желудка, ближайшие родственники больных с раком желудка, в случаях, если установлено инфицирование H.Pylori.

4. К «стрессовым» относят острые гастродуоденальные язвы и эрозии, возникающие при обширных ожогах (язвы Карлинга), при поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, " гипоксические", осложняющие некоторые заболевания внутренних органов.Чаще всего протекают почти бессимптомно или сразу проявляются осложнениями (желудочно-кишечным кровотечением).

5. Больному следует прекратить курить, временно прервать прием НПВП, регулярное питание 5-6 раз в день, механически и термически щадящее, с исключением грубой, острой, жареной пищи. Учитывая наличие гигантской язвы, явления антрального гастрита и дуоденита, показано проведение эрадикационной терапии (Омепразол20 мг 2р, тетрациклин 500 тыс Ед 4р + метрогил 500тыс 3р + Висмута динитрат 240мг 2р/сут – 10 дней). Длительность противоязвенной терапии при ЯБ ДПК - 4-6 недель.

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Задача № 49

Больной 54 лет обратился к участковому терапевту. Длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка " тухлым", рвота с примесью пищи. Анализ крови: Hb - 102 г/л, эритроциты - 3, 2х10¹²/л, лейкоциты - 7, 2х10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие особенности болевого

синдрома характерны для язвы кардиального отдела желудка?

2. Какая кислотность желудочного сока ожидается у больного?

3. Развитие каких осложнений заболевания можно предположить?

4. Какие признаки должны вызывать подозрение на злокачественное пере

рождение язвы желудка?

5. Какие исследования следует провести для окончательного суждения о характере язвы? Имеются ли показания для госпитализации?

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на вопросы задачи № 49

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь. Язва кардиального отдела желудка, фаза обострения. Анемия легкой степени тяжести. При язве кардиального отдела желудка боли возникают через 15-20 мин. после еды, с локализацией высоко в эпигастрии, часто с иррадиацией в область сердца, сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с развитием ГЭР.

2. Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка характерна низкая кислотность желудочного сока.

3. В данном случае можно предположить малигнизацию язвы, рак пищеводно-кардиальной зоны, менее вероятна – пенетрация язвы.

4. Локализации язвы (кардиальный отдел желудка), упорный болевой синдром и исчезновение ритма боли, признаки «нарушения пищеводного и желудочного транзита» (дисфагия, отрыжка тухлым, рвота с примесью пищи), анемия, положительная реакция Грегерсена – могут быть симптомами рака желудка.

5. Необходима прицельная биопсия из краев язвы и дна в нескольких участках (5– 6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим их исследованием, рентгеноскопия пищевода и желудка с барием. Показанием для госпитализации является состояние средней тяжести, обусловленное верояной раковой интоксикацией, необходимость дообследования для решения об объеме предстоящего оперативного лечения

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков