Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Задача № 50
|
|
Больной 23-х лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс 120 в минуту. АД – 90/60 мм. рт. ст., Hb- 64 г/л, гематокрит – 23%.
Вопросы к задаче № 50
1. Что произошло с больным? Перечислите возможные причины.
2. Определите степень тяжести кровопотери у больного. Как установить источник кровотечения?
3. Перечислите объем экстренных мероприятий. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?
4. Какие препараты Вы будете использовать в качестве гемостатической терапии и восполнения объема циркулирующей крови?
5. Какое специфическое медикаментозное лечение следует назначить больному?
Заместитель председателя
ГАК по специальности
060101 Лечебное дело
д.м.н., профессор А.И. Дубиков
| ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России Итоговая Государственная Аттестация Междисциплинарный экзамен Специальность 060101 Лечебное дело | «Утверждаю» _________________________________ Проректор по учебно-воспитательной работе д.э.н., И.П. Черная «_»_____ 2014 |
Ответы на вопросы задачи № 50
1. У больного клиника кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, наиболее вероятно из язвы желудка или 12-перстной кишки. Другими причинами пищеводно-желудочного кровотечения могут быть варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вэйса, острый геморрагический гастрит, НПВП-гастропатия
2. У больного тяжелая степень кровопотери: дефицит ОЦК составляет > 30%. На это указывают тахикардия свыше 110 ударов в минуту, снижение САД до 90 мм.рт.ст., Hb до 80 г/л и Ht до 23%. Следует провести срочную эзофагогастродуоденоскопию для уточнения источника и попытки гемостаза.
3. В экстренном порядке: промывание желудка через зонд ледяной водой, с последующим введением аминокапроновой кислоты, канюляция югулярных вен, определение группы крови и резус-фактора. Эндоскопические методы: электрокоагуляция, местно- инъекция жидкого фириногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы, лазерная фотокоагуляция, обкалывание язвы раствором адреналина.
4. С целью гемостаза вводят растворы аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза), дицинон, викасол. Для быстрого повышения свертываемости -свежезамороженную плазму, криопреципитат до нормализации показателей МНО и АЧТВ, отдельные факторы свертывания. Высокий гемостатический эффект оказывает в/в введение соматомтатина по 250 мкг/час до остановки кровотечения. Тактика восполнения острой кровопотери проводится по концепции инфузионно-трансфузионной терапии по правилу 3: 1 (на 1 мл потеряной крови - 3 мл кристалоидов). Возможный состав трансфузионной терапии: раствор Рингера или физ.раствор – около 2-х литров; плазмозаменители, желатиноль, альбумин, инфезол – 1-1, 5 л.
5. Медикаментозная терапия включает назначение блокаторов секреции в/в (квамател 20 мг, зантак 50 мг, нексиум 20 мг) с интервалом 8 часов в течение 3-х дней, антибактериальная терапия. С началом энтерального питания- per os: омепразол 20 мг 2 раза в день.
Заместитель председателя
ГАК по специальности
060101 Лечебное дело
д.м.н., профессор А.И. Дубиков
| ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России Итоговая Государственная Аттестация Междисциплинарный экзамен Специальность 060101 Лечебное дело | «Утверждаю» _________________________________ Проректор по учебно-воспитательной работе д.э.н., И.П. Черная «_»_____ 2014 |
Задача № 51
Больная 30 лет, обратилась к участковому терапевту по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примесей слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (пурген). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте предположительный диагноз. Укажите подтверждающий критерий диагноза в данном случае. Какие симптомы исключают СРК?
2. Какие три основных варианта заболевания выделяют в настоящее время? Расстройствами каких функций кишечника имеются у данной больной?
3. Какова продолжительность временного критерия по наличию абдоминального дискомфорта или болей при СРК?
4. С какими заболеваниями чаще всего следует проводить дифференциальный диагноз? Какое обследование необходимо провести у больной?
5. Обосновано ли применение слабительных (пургена) у больной? Ваши рекомендации по лечению.
Заместитель председателя
ГАК по специальности
060101 Лечебное дело
д.м.н., профессор А.И. Дубиков
| ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России Итоговая Государственная Аттестация Междисциплинарный экзамен Специальность 060101 Лечебное дело | «Утверждаю» _________________________________ Проректор по учебно-воспитательной работе д.э.н., И.П. Черная «_»_____ 2014 |
Ответ на вопросы задачи № 51
1. Предположительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника (СРК)
с преобладанием запоров. Подтверждающий критерий: длительность запоров без признаков патологических органических поражений кишечника. «Тревожными» симптомами, исключающими СРК, могут быть: начало заболевания в пожилом возрасте, потеря массы тела, сохранение симптомов в ночные часы, лихорадка, наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма), изменения лабораторных показателей
2. Варианты СРК: 1) вариант с преобладанием болей и метеоризма; 2) вариант с преобладанием запоров (у больной); 3) вариант с преобладанием диареи. У больной имеются расстройства моторки и секреции кишечника.
3. Критериями СРК являются: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе не менее 3-х дней на протяжении последних 3-х месс, в сочетании с 2 и более симптомами: улучшение после дефекации, связь с изменением частоты или консистенции стула в течение 6 последних месяцев.
4. Дифференциальный диагноз проводится с хроническим колитом, опухолями толстой кишки, дивертикулярной болезнью, неспецифическими заболеваниями кишечника. Объем обследования включает: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ исследование органов брюшной полости, колоноскопия (возможно с биопсией), Rо –исследование кишечника, кал на кишечную группу бактерий, дизбактериоз, копроскопию.
5. Прием раздражающих слабительных не оправдан. Показана обогащенная балластными веществами пища, Мукофальк. Если таких мероприятий недостаточно, оправдано назначение Макроголя 4000 (форлакса) по 2 пакетика 2 раза в день, прокинетика кишечного действия (координакс 5-10 мг 3-4 раза, дебридат 200мг 3р в сутки), возможно назначение пинавериума бромида (дицетела) 50 мг 2-3 раза в день; стимулянтных слабительных – дульколакс, гутталакс 1 раз в неделю до восстановления стула в комбинации с осмотическими и средствами, увеличивающими объем химуса, физиотерапевтические мероприятия, консультация психотерапевта.
Заместитель председателя
ГАК по специальности
060101 Лечебное дело
д.м.н., профессор А.И. Дубиков
| ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России Итоговая Государственная Аттестация Междисциплинарный экзамен Специальность 060101 Лечебное дело | «Утверждаю» ________________________________ Проректор по учебно-воспитательной работе д.э.н., И.П. Черная «_»_____ 2014 |
|
|