Задача № 52

Больной 47 лет, работает каменщиком. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает метформин. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

Вопросы к задаче:

1. Назовите предполагаемый диагноз. Основные этиологические факторы и вероятную причину развития заболевания в данном случае. Чем объяснить причину гепатомегалии у больного?

2. Объясните механизм развития болевого синдрома.

3. Какова вероятная причина поносов? Какие изменения копрограммы характерны для панкреатогенной диареи?

4. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ХП.

5. Перечислите принципы лечения при обострении хронического панкреатита

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответ на вопросы задачи № 52

1. Предполагаемый диагноз - Хронический панкреатит (ХП), с синдромом недостаточности внутри- и внешнесекреторной функции. Основными в развитии ХП являются алкогольный фактор, заболевания желчевыводящей системы (холелитиаз, аномалии развития) и папиллярной зоны, а также курение, гиперлипидемия, травмы, действие лекарств, гиперпаратиреоз, наследственность, др. В данном случае- указания о злоупотреблении алкоголем. Вероятная причина гепатомегалии-алкогольное поражение печени.

2. Основная причина боли - повышение давления в протоках поджелудоч-

ной железы (ПЖ) вследствие нарушения оттока секрета, воспалительных и склеротических изменений в ее паренхиме и прилежащих тканях, приводящих к раздражению нервных окончаний. Постоянный характер боль приобретает при развитии осложнений (стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит).

3. Панкреатогенные поносы появляются при многолетнем течении, с потерей до 90% функционирующей ткани. Для них характерны: полифекалия, «жирный» кал, в копрограмме - стеаторея (нейтральный жир), позже- креаторея (неизм.мышечные волокна), амилорея (внутриклеточный крахмал)

4. Для диагностики ХП применяют: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию органов брюшной полости, по показаниям - ЭХПГ; наиболее информативный метод – эндоскопическое УЗИ. Из лабораторных - копрограмма, определение амиилазы, липазы в крови, копрологической эластазы -1.

5. Первые 2-3 дня функциональный покой: голод, далее- стол 4б по Певзнеру; блокаторы желудочной секреции, спазмолитики, ненаркотические и наркотические аналгетики (за исключением морфина), сандостатин при упорном болевом синдроме, инфузионная терапия, антибактериальная терапия по показаниям. При расширении пищевого рациона - ферменты, не содержащие желчных кислот (не менее 30000 МЕ липазы на основные приемы пищи).

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков