Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 8 страница

Прогноз болезни. Клинический опыт подсказывает, что план лечения, т. е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств, строгую последо­вательность их применения. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Таким образом, для принятия правильного тактического решения и состав­ления плана лечения (ведения) больного прежде всего необходимо установить развернутый диагноз. Если неправильный диагноз при неточном распознании заболевания в результате неполного обследования ведет к неправильному мето­ду лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при " равильном диагнозе может обусловить отрицательные результаты лечения. Прогноз — предвидение возникновения, характера развития и исхода забо­левания, основанное на знании закономерностей течения патологических про­цессов. Прогноз болезни — научно-обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни.

Общий прогноз болезни определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артроз височно-нижне-челюстного сустава), снижая трудоспособность больного.

Тяжесть болезней определяется не только локализацией и характером тече­ния, длительностью течения, но и числом органов, вовлеченных в патологиче­ский процесс, степенью нарушения функции органов и тяжести морфологиче­ских изменений.

Острые заболевания органов зубочелюстной системы при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев имеют определенные, в зависимости от характера заболевания и иммунобиологической реакции организма сроки длительности.

Хронические заболевания очень сложны в прогнозировании и определить прогноз можно лишь после некоторого срока наблюдений при активном лечении, так как при этих заболеваниях имеются невосстанавливаемые дефекты структу­ры и функции органов, например, пародонта при пародонтите развившейся ста­дии, элементов сустава при артрозе височно-нижнечелюстных суставов. Факти­чески речь идет о неполном выздоровлении, несмотря на благоприятный прогноз в плане восстановления функции жевания.

Хроническим заболеваниям свойственны периодически возникающие обост­рения процесса и развитие различных осложнений. Ремиссии и рецидивы зави­сят как от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, так и от внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. В связи с этим больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопеди­ческого лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению в принципе подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно изменяют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях весь­ма трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в са­мых начальных стадиях и активным лечением устранить их.

Оформление диагноза. Множество причин ведет к развитию патологических процессов в органах, составляющих зубочелюстную систему. Под влиянием внешних и внутренних факторов в тканях зуба, периодонте, пародонте, слизи­стой оболочке рта, слюнных железах, языке, височно-нижнечелюстных суставах, ' костной ткани челюстей могут возникать и развиваться различные заболевания. Степень тяжести поражения органов зубочелюстной системы, а также уровень* функциональных нарушений в них обусловлен системной заинтересованностью" ' и взаимосвязанностью процессов. 1

Положения теории функциональных систем диктуют необходимость пере-'^ смотра сложившихся традиций разделения сфер деятельности врачей-стомато-^ логов различного профиля. В самом деле, кто и какими средствами должен ле-¹ чить кариес зубов, заболевания пародонта, вцсочно-нижнечелюстного сустава и т. д.? В стоматологии сложилось, что дефект зубного ряда может восполнить ct помощью лечебных аппаратов ортопед-стоматолог, а воспалительные процес­сы — в компетенции стоматолога-хирурга или терапевта, а роль и место каждо-¹ го специалиста в комплексном лечении заболеваний еще не определена, не уста­новлена последовательность подключения к обследованию больных и определе­нию плана лечения. Отсутствие комплексного обследования больных и единой^ врачебной тактики ведения стоматологического больного ведет к несогласован-" ности действий, а подчас и к врачебным ошибкам. Часто, например, удаляются' корни зубов, коронки которых легко может восстановить ортопед, и, наоборот,

длительно лечат зубы, препятствующие обоснованному ортопедическому лече­нию, сохранение которых нецелесообразно. После стоматолога-терапевта орто­пед вынужден направлять больного на удаление таких зубов. Такой разноречи­вый подход специалистов к лечению объясняется неправильной диагностикой и отсутствием четкого намеченного комплексного плана лечения.

К выбору оптимального метода лечения специалисты различного профиля подходят по-разному. То, что один клиницист считает правильным, другой, более опытный, считает ошибочным или недостаточным.

Особую трудность как в диагностике, так и в выборе врачебной тактики ведения больных, обосновании методов лечения представляют сочетанные фор­мы поражений и заболеваний зубочелюстной системы. Сочетанные заболевания зубов, зубных рядов, слизистой оболочки рта и т. п. являются наиболее распрос­траненными в повседневной практике. Это обусловливает необходимость приме­нения многих поликлинических и специальных методов исследования и четкого определения патогенетического диагноза, обязательного установления ведущего звена всей клинической картины.

Диагноз в этих случаях всегда сложен, многоступенчат и в нем также необ­ходимо на первое место выделить основное заболевание, определить его ослож­нение или сопутствующее заболевание.

Приводим в качестве примеров ряд диагнозов. Частичная вторичная аден-тия, полный дефект коронковой части клыка; частичная вторичная адентия, па­тологическая стертость (вертикальная форма) фронтальной группы зубов; час­тичная вторичная адентия, патологическая стертость (горизонтальная форма) фронтальной группы зубов, снижение окклюзионной высоты на 4 мм; полная вторичная адентия на нижней и частичная на верхней челюсти; пародонтит, генерализованная форма; очаговый пародонтит — прямой травматический узел, глубокий прикус.

Частичная вторичная адентия — очаговый пародонтит, травматический узел, дистальное смещение нижней челюсти, снижение окклюзионной высоты, синдром Костена.

Установление такого диагноза свидетельствует о сложности заболевания и позволяет вскрыть причинно-следственные связи в развитии болезни у данного индивидуума, наметить план лечения (патогенетического)'.

Полное и точное выявление в конкретном случае всей симптоматики, морфо­логических и функциональных изменений органов зубочелюстной системы, уста­новление причины и патогенеза заболевания позволяет прийти к обобщенному представлению о болезни и определить ту или иную нозологическую единицу. При оформлении диагноза необходимо выделить основное заболевание зубоче­люстной системы, осложнение или осложнения основного заболевания и сопут­ствующие заболевания.

Основное заболевание — то, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности пациента. При этом обязательно ука­зывается в истории болезни в графе «диагноз»: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и харак­тер функциональных нарушений. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной, но обязательно содержать данные моменты.

Осложнение основного заболевания выносится также в диагноз и форму­лируется той или иной нозологической единицей и определяется, как правило, ^в процессе обследования и вскрытия патогенеза основного заболевания. Запись может быть, например, такой: частичная вторичная адентия в группе жеватель-" ых зубов, осложненная патологической стираемостью передних зубов, сниже­нием окклюзионной высоты.

Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме.

Сопутствующие заболевания могут быть: 1) общесоматические, 2) заболе­вания полости рта, не связанные с основным заболеванием. В первом случае допустимо общесоматическое заболевание выдвинуть на первое место, напри­мер —диабет, пародонтит. Во втором случае можно записать так: частичная вторичная адентия, красный плоский лишай.

Правильное оформление развернутого диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью проведенного лечения. Следует помнить, что исто­рия болезни не только медицинский, но и юридический документ.

Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опираться на хорошо проанализированные причинно-следственные связи каждого симптома и обоснованный прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность применения этих средств. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на осо­бенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Итак, для принятия тактического решения и составления правильного пла­на ведения (лечения) больного прежде всего необходимо установить разверну­тый диагноз. Если ошибочный диагноз, установленный вследствие неполного обследования, ведет к выбору неправильного метода лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при правильном диагнозе, мо­жет обусловить отрицательные результаты лечения или невозможность изгото­вить тот или иной вид лечебного аппарата и протеза. В связи с этим вторым важ­ным условием выбора плана лечения является знание видов лечебных аппара­тов и протезов, их конструктивных особенностей, лечебное и функциональное назначение каждого элемента (составной части) протеза. Определенная для лечения заболевания зубочелюстной системы конструкция аппарата или протеза равнозначна обоснованной дозировке лекарств, последовательности или соче-танности их введения в больной организм. Если знание фармакологии и фарма-кокинетики обязательно для врача-интерниста, то для врача-стоматолога обя­зательно знание видов лечебных аппаратов и протезов, их биологического воз­действия, т. е. лечебное действие на течение заболеваний зубочелюстной системы.

Приводим перечень нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, подлежащих комплексному или ортопедическому лечению.

I. Патология твердых тканей зубов.

1. Кариозное разрушение (единичное, множественное).

2. Некариозные поражения:

а) гипоплазия (общая, местная),

б) флюороз,

в) наследственные нарушения развития твердых тканей зубов (несовер­шенный амелогенез, остеогенез, дентиногенез, дисплазия),

г) аномалия формы зубов,

д) клиновидный дефект,

е) некроз твердых тканей зуба: кислотный, постортопедический (некаче­ственные искусственные коронки), ж) травма.

3. Патологическая стираемость (горизонтальный, вертикальный, смешан­ный):

а) локализованная форма,

б) генерализованная форма без снижения окклюзионной высоты,

в) генерализованная форма со снижением окклюзионной высоты.

II. Частичная адентия.

1. Частичная адентия без снижения окклюзионной высоты.

2. Частичная адентия со снижением окклюзионной высоты.

^л _________________,,, __

Полная вторичная адентия. Заболевания пародонта.

1. Гингивит.

2. Пародонтит:

а) очаговый, в том числе травматический узел,

б) генерализованный (диффузный).

3. Пародонтоз.

V. Деформация зубных рядов.

1. Феномен Попова — Годона.

2. Конвергенция зубов.

3. Вестибулооральное перемещение зубов.

VI. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, мышечной системы.

1. Артрит.

2. Артроз, артрозоартрит. - 3. Синдром Костена.

VII. Заболевания слизистой оболочки полости рта.

1. Травматические поражения:

а) механическая травма (эрозия, язва),

б) электромеханические (гальваноз),

в) химические,

г) терморегуляционные.

2. Лейкоплакия.

3. Лейкокератоз.

4. Микозы, (кандидоз).

5. Красный плоский лишай.

6. Стоматиты.

7. Аллергические реакции на базисные стоматологические материалы и ле­карственные препараты.

VIII. Заболевания языка.

1. Глоссалгия.

2. Глосситы.

IX. Сочетанные формы поражений и заболеваний.

X. Травматические повреждения и деформации челюстей.

XI. Аномалии развития челюстей.

ГЛАВА 2

ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

Частота з\'бочелюстных аномалий у детей и подростков со­ставляет в среднем 32, 7%. Т. И. Коваленко (1985) при обследо­вании взрослых от 17 до 60 лет обнаружила зубочелюстные аномалии у 30, 9 ± 1, 1% из них. Наибольшее число больных (32 7 ±20%) было в возрасте от 21 до 30 лет. Аномалии зубных рядов выявлены у 53, 5 ± 2, 4%, аномалии прикуса— у 46, 5 ± 2, 4%, дефекты зубных рядов—у 57, 1 ± 2, 0/6, т. е. чаще, чем при отсутствии аномалий (42, 5 ± 1, 2%).

Кроме зубочелюстных аномалий, обусловленных наруше­ниями развития и роста тканей и органов зубочелюстной систе­мы, наблюдаются вторичные деформации зубных дуг, возник­шие вследствие кариеса и его осложнений, подвижность зубов при парафункциях и заболеваниях пародонта, привычное сме­щение нижней челюсти, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, хронические воспалительные процессы в области крае­вого пародонта.

Основные причины обращения больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями к специалистам связаны с нарушениями эстетики лица: отсутствием смыкания губ, неправильным поло­жением передних зубов, нарушением их цвета, формы или вели­чины, а также с затруднениями при откусывании и разжевыва-нии пищи, ощущением боли в деснах, альвеолярном отростке, твердом небе, ' височно-нижнечелюстных суставах, чувством утомления жевательных мышц и др.

В ортодонтических кабинетах детских стоматологических поликлиник оказывают помощь детям до 15 лет. Лишь в немно­гих поликлиниках нашей страны организованы отделения для оказания помощи взрослым и подросткам. Вопросы о возмож­ности проведения ортодонтического лечения решаются с учетом возраста пациента, вида зубочелюстно-лицевых нарушений, их выраженности и сочетания с общими нарушениями организма.

Как показывают наблюдения, у взрослых могут быть устра­нены лишь аномалии положения зубов, некоторые нарушения формы зубных дуг и смещения нижней челюсти. Наибольший успех у взрослых достигается при применении комплекса лечеб­ных мероприятий, разновидность и объем которых подбирается индивидуально. Они включают: 1) психотерапевтическую подго­товку больного; 2) лечебную гимнастику и массаж; 3) ортодон-тическое лечение с помощью съемных, несъемных и комбиниро­ванных механически действующих и функционально-направ­ляющих ортодонтических конструкций и аппаратов; 4) терапев­

тическое лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта; 5) хирургические вмешательства: удаление по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, пластика укороченной уздечки языка, перемещение места при­крепления уздечек губ, компактостеотомия; пластические и реконструктивные операции на окружающих зубные ряды мягких тканях, а также на челюстях, небе и лицевом скелете, обеспечивающие контакты между зубными рядами или уменьшающие, а иногда и устраняющие функциональные и эстетические нару­шения в зубочелюстно-лицевой области; 6) физиотерапевтическое лечение:

вибровакуумная терапия, электрофорез лекарственных, средств, электростиму­ляция; 7) ортопедическое лечение, обеспечивающее ретенцию результатов орто­донтического лечения, оптимальную высоту нижнего отдела лица, замещение дефектов зубов и зубных рядов.

Психотерапевтическая подготовка. Как правило, ее проводят перед ортодонтическим или комплексныМ|Лечением зубочелюстно-лицевых ано­малий с целью уменьшения психических отклонений, связанных с морфологиче­скими и функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области, а также для осознания больным необходимости лечения и преодоления трудно­стей, связанных с его проведением и завершением.

Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим необходимо создавать атмосферу доверия и положи­тельных эмоций на этапах лечения. С целью уменьшения затрат рабочего време­ни врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия име­ющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Излагают­ся предстоящие врачебные манипуляции и возможные ощущения при пользова­нии ортодонтическими аппаратами.

Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы необ­ходимо поговорить лично с каждым пациентом и дать полные ответы на возника­ющие вопросы. Ортодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента есть время продумать и оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонтическим аппаратом, а также при­хода к врачу для его коррекции. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.

При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не пере­бивая, и лишь мягко, доброжелательно направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных, сомневающихся пациентов коли­чество бесед следует увеличить, разговаривать лаконично, уверенным тоном, но деликатно, это обычно способствует установлению контакта и появлению У пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, объяс­нить способы ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекоменду­ется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пациентов во врачебное искусство.

В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходи-

мости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показы­вать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лече­ния, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица.

Не допустима замена врачей. Залогом успеха является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции чашек для замешивания гипса и стаканов для воды. Их целесообразно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук.

По данным Т. И. Коваленко (1985), 57, 2 + 1, 4% взрослых не завершают начатое лечение. Причиной его прекращения является невозможность регулярно пользоваться лечебными аппаратами по различным причинам. Не все взрослые, нуждающиеся в ортодонтической помощи, соглашаются пользоваться специаль­ными конструкциями, особенно несъемными, в течение необходимого времени. Многие предпочитают съемные аппараты, которые можно легко удалить из по­лости рта при общении с окружающими и во время приема пищи.

На всех этапах лечения важно исключать или уменьшать объем манипуля­ций, вызывающих неприятные ощущения. Целесообразно также комплексно решать проблемы психофармакологической коррекции.

Приемы воздействия на пациента могут быть самыми разными: разъясне­ние, убеждение, успокоение, одобрение и др. При наличии у него заболевания нервной системы целесообразность ортодонтического лечения следует обсудить с психоневрологом.

Лечебная гимнастика и массаж. Этот комплекс может предшест­вовать ортодонтической терапии или проводиться в сочетании с нею. Принцип лечения заключается в тренировке слаборазвитых мышц (губ, щек, языка, мяг­кого неба, жевательных, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, спины и др.) или расслаблении сильно напряженных мышц, что позволяет нормализовать в них обменные процессы [Хорошилкина Ф. Я., 1972]. Нарушения функции мышц являются причиной развития аномалий прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Возникновение синдрома может быть связано с морфологической дисгармо­нией, обусловленной смещением нижней челюсти из-за аномального положения отдельных зубов или их групп; аномалиями прикуса или формы зубных дуг;

патологической стираемостью зубов или их ранней потерей; ошибками, допу­щенными при зубочелюстном протезировании; заболеваниями или травматичес­кими повреждениями височно-нижнечелюстных суставов (одного или обоих);

нарушениями осанки; влиянием неправильной позы (опора подбородком на руку в положении сидя); вредными привычками (сосание пальца, губы, различных предметов); привычным сжатием зубов; нарушениями положения языка во вре­мя разговора и в покое, «инфантильным глотанием», ротовым дыханием и др.

При проведении лечебной гимнастики и массажа рекомендуют следующие упражнения: 1) широкое открывание рта и медленное его закрывание для вос­становления движений нижней челюсти; 2) открывание и закрывание рта с одно­временным подниманием кончика языка кверху и отведением его назад для пред­отвращения привычного выдвижения нижней челюсти; 3) открывание и закры­вание рта с поддерживанием нижней челюсти рукой, оказывающей сопротив­ление — так называемое растяжение мышц с сопротивлением. Важно научить

2& ^! '............ _______..

аииентов смыкать губы без сжатия зубов и стремиться к тому, чтобы такое акрывание рта стало привычным.

Кроме перечисленных, рекомендуют выполнять упражнения для мышц рук, влечевого пояса и спины. По показаниям применяют гипнотерапию, рефлексо-' терапию, обучают способам профилактики стрессовых ситуаций (аутотренинг, биообратная связь с применением мониторов). Последние не обеспечивают рас­слабления мышц, а лишь помогают научиться саморасслаблению, контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что поз­воляет углубить процесс расслабления. Показаны также методы, вызывающие расслабление мышц без мониторов.

С целью коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов, обеспечиваю­щих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множествен­ных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппарата зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушений. С помощью миотерапии, ортодонтического и орто­педического лечения добиваются нормализации положения нижней челюсти, создания множественных контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов.

Ортодонтическое лечение. Подростки и молодые люди острее осо­знают необходимость ортодонтического лечения. Они болезненно переживают недостатки своего внешнего вида, становятся малообщительными. Особенно это характерно для девушек, которые считают их помехой в создании семьи. Отно­шение пациентов к лечению зависит от степени выраженности нарушений, субъ­ективных ощущений, типа нервной системы, специальности и отношения окру­жающих к их внешнему виду.

Возможность устранения аномалий положения зубов, нарушений формы зубных дуг и прикуса у подростков и взрослых зависит от выраженности морфо­логических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Следует определять выраженность: 1) зубоальвеолярных нарушений; 2) гнати­ческих нарушений; 3) нарушений развития остальных участков лицевого че­репа.

Ортодонтическое лечение взрослых включает устранение зубоальвеолярных нарушений, аномалий положения отдельных зубов и их групп, нормализацию смыкания передних зубов при нейтральном прикусе и улучшение его при сагит­тальных аномалиях, устранение смещений нижней челюсти; купирование болей в височно-нижнечелюстных суставах, обусловленных нарушением прикуса, улучшение функций зубочелюстной системы и формы лица.

При аномалиях прикуса, обусловленных гнатическими нарушениями, а так­же нарушениями развития остальных участков лицевого черепа, возможности ортодонтического лечения резко ограничены. Это связано с тем, что у взрослых нельзя увеличить или уменьшить размеры челюстей, изменить переднезаднее расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, увеличить или уменьшить величину углов нижней челюсти, изменить соотношение элемен­тов височно-нижнечелюстных суставов, устранить асимметрию лица или челюс­тей. По данным Т. И. Коваленко (1985), у взрослых можно изменить наклоны передних зубов до 20°, расширить зубной ряд верхней челюсти в среднем на 2, 4 ± 0, 4 мм в области премоляров и на 1, 4 ± 0, 5 мм в области моляров.

Средние сроки ортодонтического лечения при перемещении одного-двух зубов в возрасте 17—20 лет составляют в среднем 63 дня, при перемещении групп зубов на обеих челюстях в возрасте 41—50 лет — до 350 дней, при дис-тальном перемещении клыков с помощью верхнечелюстной пластинки с рукооб-разными пружинами — 81—119 дней. При лечении дистального прикуса с нали­чием сагиттальной щели до 5 мм продолжительность лечения составляет у муж-

чин 129 дней, у женщин 144 дня, при сагиттальной щели более 10 мм — соответ­ственно 323 и 455 дней.

При планировании ортодонтического лечения учитывают наличие наслед­ственных нарушений прикуса, возраст больных, индивидуальные особенности характера, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, возможность выбора опоры для ортодонтического аппарата с учетом количества, расположения и состояния имеющихся зубов; общее состо­яние здоровья пациента, реальную возможность проведения лечения, согласие пациента на применение показанного ортодонтического аппарата, а также до­полнительных методов, ускоряющих ортодонтическое лечение.

Терапевтическое лечение включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Заболевание краевого пародонта при тесном расположении зубов наблюдается у 49, 2 ± 6, 5%, т. е. в 2 раза чаще, чем при нормальном; при дистальном прикусе—у 37, 3 ±6, 3%; при глубоком— у 21, 2 ± 5, 0% [Коваленко Т. И., 1985]. Эти наблюдения подтверждают мнение Г. И. Пакалнса (1965, 1969), отмечавшего взаимосвязь вертикальных аномалий прикуса и скученности зубов с поражением пародонта. Выбор конструкций орто-донтических аппаратов в значительной мере зависит от состояния зубов, паро­донта и слизистой оболочки полости рта.

Хирургическое лечение и другие методы, ускоряющие ортодонтическое лечение. При тесном расположении зубов, особенно недостатке места, обусловленном макродентией, у взрослых чаще показано уда­ление отдельных зубов, из которых 76% составляют премоляры.

Низкое прикрепление уздечки верхней губы, волокна которой вплетаются в срединную межальвеолярную перегородку, нередко является одной из причин диастемы. Перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением ее волокон и компактостеотомией между центральными и боковыми резцами верхней челюсти облегчает устранение диастемы, предупреждает воспаление и гипертрофию межзубного сосочка в процессе ортодонтического лечения и соз­дает условия для предотвращения рецидива аномалии. Пластика укороченной уздечки языка и последующая лечебная гимнастика способствуют нормализации его положения в покое и во время функционирования, предотвращению рециди­вов аномалий прикуса, нормализации речи, глотания, созданию благоприятных условий для изготовления зубочелюстных протезов для нижней челюсти.

Способы компактостеотомии, предложенные А. А. Лимбергом и К. В. Тюка-ловым (1964), А. Т. Титовой (1964, 1967) для выполнения ее в стационаре, и Г. Е. Цалолихиным (1966), Ф. Я. Хорошилкиной и М. С. Шварцманом (1961) — в поликлинике, апробированы и широко применяются в практической работе. Их использование для лечения взрослых позволяет за счет ослабления костной ткани в результате биологической реакции воспаления, развивающейся в ответ на травму, активизировать деминерализацию и последующие репаратив-ные процессы, что облегчает перестройку ткани под воздействием ортодонтичес- ких аппаратов.

Применение очагового дозированного вакуума как метода воздействия на слизистую оболочку и костную ткань было предложено Аль-Хайри и разработа­но под руководством В. И. Кулаженко (1967). Вакуум-разряжение, равное 40 мм рт. ст., создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения со­стоит из 8—10 процедур, проводимых ежедневно по мере рассасывания гематом. При этом протеолитические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что способствует уменьше­нию длительности лечения. Вакуум-стимуляция ускоряет ортодонтическое пере­мещение зубов у взрослых в 1, 3—1, 5 раза.