Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 12 страница

нейтральное или мезиальное. При пальпаторном исследовании височно-нижне-челюстных суставов нередко определяются хруст, щелканье и неравномерные перемещения суставных головок при открывании и закрывании рта. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса жевательных мышц на стороне смеще­ния. С целью определения направления смещения нижней челюсти в сторону и его причин применяют клинические функциональные пробы по Ильиной-Мар-косян и Кибкало.

Первая проба связана с изучением положения нижней челюсти в покое. При осмотре лица анфас и в профиль обращают внимание на положение челюсти в покое, во время пауз в процессе разговора. При этом лицевые признаки свиде­тельствуют о наличии сагиттальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Вторая проба — изучение расположения челюсти в привычной окклюзии — при наличии множественных контактов между зубными рядами. Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. При привычном смещении нижней челюсти нарушение формы лица становится более заметным. Оно выражено тем сильнее, чем больше выражено смещение челюсти. Переднезаднее смещение челюсти определяется по форме лица в профиль, боковые—по форме анфас.

Третья проба — изучение смещения нижней челюсти в сторону. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют лицевые признаки отклонений средней точки подбородка по отношению к срединной плоскости лица. Эта проба особенно демонстративна при смещении нижней челюсти в сторону. Асимметрия лица может усиливаться, уменьшаться или исчезать в зависимости от обусло­вившей ее причины.

Четвертая проба — сравнительное изучение расположения нижней челюсти в привычной окклюзии и при ее установлении в правильном положении. Паци­енту предлагают сомкнуть зубы в привычной окклюзии, а затем нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и оценивают гармонию лица с эстети­ческой точки зрения.

Первые три пробы позволяют определить, имеется ли смещение нижней челюсти в том или ином направлении и чем оно обусловлено: неправильным смы­канием отдельных зубов или зубных рядов, асимметричным напряжением жева­тельных мышц, односторонним нарушением величины и формы челюстей или патологией височно-нижнечелюстных суставов. С помощью четвертой пробы уточняют имеющиеся нарушения. Выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства на переднем и боковых участках зуб­ных дуг при положении нижней челюсти в покое. Путем осмотра зубных дуг и диагностических моделей челюстей, а также их измерений уточняют степень су­жения или расширения зубных дуг. При излучении прямых и боковых ТРГ голо­вы определяют асимметрию развития челюстей и других костей лицевого черепа. На основании результатов клинических, антропометрических и телерентгеноло­гических исследований уточняют причины имеющихся нарушений прикуса, на­мечают план ортодонтического лечения и определяют его прогноз.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследова­ния и функциональных проб, измерения диагностических моделей челюстей, ана­лиза томограмм височно-нижнечелюстных суставов, ортопантомограмм челю­стей и ТРГ головы.

Лечение заключается в нормализации ширины верхнего и нижнего зубных рядов путем их одностороннего или двустороннего расширения либо сужения и установки нижней челюсти в правильное положение. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику, дефекты зубных дуг замещают съемными протезами. Повышение прикуса позволяет ра­зобщить зубные ряды для исправления аномалийного положения зубов с помо­щью пружин, винтов, наклонной плоскости и других приспособлений. При лече­нии двустороннего перекрестного прикуса с помощью расширяющей пластинки

^1ап _________,

Ю,, ^ t -

11, 2

Рис. 30. Аппараты для лечения перекрестного прикуса. 1—3 — пластинка с винтом, окклюзионными накладками и кламмерами для равномерного расшире­ния зубного ряда; 4—7 — пластинки с вестибулярной дугой, накусочной площадкой и окклюзион­ными накладками для одностороннего сужения зубного ряда; 8--11 — капповый аппарат с винтом для расширения нижнего зубного ряда и двумя вестибулярными дугами для сужения верхнего; 12 — кольца на боковые зубы с межчелюстной тягой.

окклюзионные накладки на боковые зубы изготавливают таким образом, чтобы гладкая поверхность была обращена к зубам-антагонистам. При лечении одно­стороннего перекрестного прикуса накладки на стороне, не подлежащей расши­рению имеют отпечатки жевательной поверхности зубов-антагонистов (рис. 30). С целью нормализации положения нижней челюсти рекомендуется применение подбородочной пращи. При изготовлении двучелюстных аппаратов определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устраняют боковое смещение нижней челюсти. Используют механически действующие несъемные аппараты, в сочета­нии с межчелюстной тягой. По ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы. Рекомендуется компактостеотомия около зубов, подлежащих вестибуляр­ному или оральному перемещению, а при наличии показаний к зубоальвеоляр-ному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ря­да. С целью перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направ­лениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы и межчелюстную тягу. Коррекцию размеров зубных дуг проводят с помощью аппаратов Энгля, Эджуайз- и Бегг-техники с межчелюстной тягой. В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, сочетающегося с деформацией лица, показано хирургическое лечение. Результаты лечения нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое

в некоторых случаях может способствовать достижению множественных кон­тактов между зубными рядами.

Аномалии прикуса в вертикальном направлении. Эти аномалии характери­зуются нарушением уровня расположения окклюзионной поверхности передних и боковых зубов в результате зубоальвеолярных или гнатических нарушений, аномалий развития костей лицевого черепа или основания мозгового черепа.

Клиническая картина обусловлена сочетанием глубокого резцового пере­крытия с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом, наблюдаются укорочение нижней части лица, углубление супраментальной борозды,, утолще­ние нижней губы. Различают три степени выраженности глубокого прикуса, ко­торые определяют по уровню перекрытия коронок центральных резцов, в одних случаях верхними нижних, в других наоборот: I — от '/з до ^зих высоты, II — от ^здо ''/з и III — больше высоты коронок. Кроме того, оценивают три степени рез­цового перекрытия в миллиметрах: I — до 5 мм, II — от 6 до 9 мм, III — больше 9 мм. Функциональные нарушения при глубоком прикусе выражаются в сниже­нии эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов, травмиро-вании слизистой оболочки, что способствует развитию заболевания пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров жевательных зубов.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследова­ния, анализа диагностических моделей челюстей, метрического изучения фото­графий лица в анфас и в профиль, а также боковых ТРГ головы и ортопантомо-графического исследования челюстей.

Основные цели лечения — устранение причин, препятствующих зубоаль-веолярному удлинению в области боковых зубов, создание препятствия для зу-боальвеолярного удлинения в области передних зубов нижней челюсти, исправ­ление формы зубных дуг и положения нижней челюсти. Восстановление разру­шенных коронок моляров осуществляют с помощью пломб, вкладок или восста­новительных коронок. Используют также съемные протезы для разобщения или повышения прикуса на искусственных боковых зубах и обеспечения контакта режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза. Разоб­щение боковых зубов у некоторых подростков приводит к зубоальвеолярному удлинению в этой области. С этой целью применяют съемную пластинку для верхней челюсти с кламмерами и накусочной площадкой для упора нижних пе­редних зубов. В случае сужения зубной дуги в пластинке укрепляют расширяю­щий винт или пружину. С целью лечения дистального глубокого прикуса с протрузией верхних передних зубов применяют активатор Андрезена — Хойпля, бионатор Хорошилкиной—Токаревича, накусочную пластинку Катца с перекид­ными крючками из листовой стали, аппараты Энгля с косо и вертикально на­правленной межчелюстной резиновой тягой в сочетании с пластинкой для верх­ней челюсти и накусочной площадкой на переднем участке, Эджуайз- и Бегг-технику, а также различные системы несъемных дуговых аппаратов.

При лечении мезиального глубокого прикуса усиливают нагрузку на перед­ние зубы верхней челюсти для их вестибулярного перемещения и зубоальвеоляр-ного укорочения. После вестибулярного перемещения резцов с помощью аппара­та Брюкля корригируют наклонную плоскость самотвердеющей пластмассой с целью создания упора для режущих краев резцов. Применение шапочки с под­бородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой усиливает на­грузку на верхние передние зубы и способствует зубоальвеолярному укороче­нию. С целью зубоальвеолярного укорочения и по показаниям зубоальвеолярно-го удлинения (на боковых участках) может быть произведена компактостеото-мия. Если лечение проведено механически действующими аппаратами и наруше­ния функций устранены не полностью, показано использование ретенционных аппаратов для профилактики возможного смещения зубов. В случае отсутствия отдельных зубов, после ортодонтического лечения показано ортопедическое.

МЛ. _________ .--. _______ ...

Открытый прикус. Эта аномалия характеризуется наличием верти­кальной щели на переднем или боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области резцов, резцов и клыков, реже щель имеет боль­шую протяженность, вплоть до отсутствия контакта между резцами, клыками, премолярами, а иногда и отдельными молярами. В таком случае смыкаются лишь последние зубы. Открытый прикус может быть и в области боковых зубов как с одной, так и с обеих сторон (односторонний и двусторонний).

При диагностике учитывают следующие лицевые признаки: отсутствие смы­кания г\'б. между которыми виден язык. увеличение углов нижней челюсти (до 140 ° и больше); удлинение нижней части лица, а также ротовое дыхание. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномалиями к лицевым призна­кам присоединяются симптомы, характерные для дистального или мезиального прикуса. Степень выраженности открытого прикуса определяют по величине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — более 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов. Учитывают локализацию зубоальвео­лярного укорочения и три разновидности открытого прикуса: первая характери­зуется зубоальвеолярным укорочением в области верхних зубов, вторая — в об­ласти нижних зубов, третья — в области верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением на боковых участках верхней челюсти. При открытом прикусе зубные дуги сужены, особенно верхняя, что приводит к изменению формы твердого неба, дна носовой полости и околоносовых пазух. Передние зубы расположены тесно, нередко наблюдают­ся гипоплазия эмали и множественные кариозные поражения. Язык обычно уве­личен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на кончике. Десневые сосочки в облас­ти верхних, а иногда и нижних передних зубов гипертрофированы, отечны, наб­людается отложение зубного камня. Затруднено откусывание пищи, жевание, глотание, произнесение зубных и шипящих звуков (шепелявость речи). Изменя­ется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, повышается восприим­чивость к инфекционным болезням и заболеваниям пародонта.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследо­вания, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моде­лей, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы. На основании теле­рентгенологического исследования головы определяют зубоальвеолярную, гна-тическую и черепную формы открытого прикуса.

Основными целями лечения является устранение вредных привычек, норма­лизация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания и смыкания губ, правильного глотания и произнесения звуков. Показа­на пластика укороченной уздечки языка; путем выполнения упражнений лечеб­ной гимнастики нормализуют функцию зубочелюстной системы. Зубоальвеоляр­ного удлинения в области резцов достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами, предназначенными для перемещения зубов (рис. 31). Аппараты изготавливают для одной или для обеих челюстей в зависимости от зубоальвеолярного укороче­ния в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов и дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или асимметрично­го открытого прикуса. Нормализации положения отдельных зубов, расширения или сужения зубных рядов и исправления открытого прикуса достигают с помо­щью несъемных аппаратов Энгля, Гербста — Кожокару, Эджуайз- и Бегг-техни-ки, системы Джонсона и др. Перемещать зубы следует медленно во избежание травмы пародонта и смещения опорных зубов. Зубоальвеолярного укорочения на боковых участках челюстей достигают наложением пластинки на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками на боковые зубы для зубоальвеолярного

Рис. 31. Аппараты для зубоальвеолярного вытяжения и лечения открытого прикуса. 1, 2 — пластинки с пружиной (1) и пружинящей вестибулярной дугой (2); 3 — кольца с крючками и межчелюстной тягой; 5- аппарат Гербста — Кожокару: 6 шапочка с внеротовой тягой.

укорочения в области верхних зубов в сочетании с шапочкой, подчелюстной пращей и вертикальной резиновой тягой. Сошлифование контактирующих бу­горков моляров ускоряет ортодонтическое лечение. Лечение производят поэтап­но. Сначала расширяют зубные дуги, особенно верхнюю. Применяют расширяю­щую пластинку с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от привыч­ки укладывать язык между зубными рядами. При тесном расположении передних зубов по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры. Лечение должно быть комплексным, по показаниям выпол­няют хирургические мероприятия: перемещение места прикрепления укорочен­ной уздечки языка, уменьшение размера языка (при макроглоссии), удаление отдельных зубов (при тесном расположении), в том числе последних моляров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомию, реконструктивные опера­ции на челюстях. С целью нормализации функций дыхания и глотания; применя­ют лечебную гимнастику и обучение у логопеда. Используют внутриротовые ортодонтические аппараты с вертикальной внеротовой тягой, а также проводят протетические мероприятия при разрушении зубов кариесом или их потере. При неблагоприятной перспективе ортодонтического лечения у пациентов старше 18 лет для устранения открытого прикуса при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей показано хирургическое лечение, способ которого зависит от локализации и степени деформации челюстей. Продолжительность комплекс­ного лечения зубоальвеолярной формы в среднем от 6 мес до 1 года, лечение гнатической формы требует больше времени.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благо­приятный, чем гнатической формы. После лечения может возникнуть рецидив аномалии, если функциональные нарушения устранены не полностью. Лечение гнатических форм открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При макроглоссии и значительном увеличении базально-го угла (от 40 ° и больше) прогноз лечения неблагоприятен как в функциональ­ном, так и в эстетическом плане. После применения механически действующих аппаратов с одночелюстной или межчелюстной тягой срок ретенционного перио­да в среднем равен периоду лечения или больше его на 6—8 мес. Пациент дол­жен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения.

ГЛАВА 3