Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 7 страница

его определения из нижней точки инцизуры опускают перпендикуляр на основа­ние РГ, который обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры П4, ИПС

характеризует состояние периферического сопротивления, при патологии резко возрастает.

Дикротический индекс—отношение амплитуды инцизуры к амплитуде РГ ^hT'¹⁰⁰⁰" *' " тражает состояние артериол, при патологии увеличивает­ся или уменьшается: например, при атонии 20—30%. при спазме 80--90%.

Время распространения пульсовой волны — расстояние от перпендикуляра, ^Щенного из зубца Q ЭКГ, до начала РГ, при патологии резко возрастает.

Показатель тонуса сосудов — отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой (Т) — (ПТС==^--100%), изменяется при сниже­нии или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональ­ные изменения сосудов).

Диастолический индекс — отношение амплитуды дикротического зубца к

амтитуде РГ (ДС==-^-100%), отражает состояние оттока крови в неспе­ла дуемых тканях, при патологии уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку в течение различного времени, можно выяснить характер изменения кровообра­щения при жевании, определить наличие компенсаторных возможностей в сосу­дистой системе пародонта, влияние того или иного вида протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмешательства [Копейкин В. Н., 1977].

Термодиагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло или холод) —один из самых простых методов исследова­ния состояния пульпы. Зубы, не имеющие изменений в твердых тканях и пульпе, реагируют на воздействие теплового фактора (свыше + 50 °С) и холода (ниже -)- 10 °С). При пульпите орошение зуба струёй горячей воды (+э0 °С, а иногда и ниже) или прикладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызывает резкую, длительно непроходящую боль, а при глубоком кариесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагирует зубы после препарирования, при обнажении шеек зубов, клиновидных дефектах.

Учитывая, что с помощью орошения нельзя точно определить, какой зуб реагирует, из-за растекания раздражителя, предложен прибор (Г. В. Больша­ков) — термоодонтохронометр, который позволяет нанести заданное темпера­турное раздражение на определенный участок зуба. Датчик прибора дает возможность получать температуру от 0 до + 70 °С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует и время возникновения ответной реакции.

Другие инструментальные и лабораторные методы исследования, применяе­мые в клинике ортопедической стоматологии, будут изложены по ходу изучения нозологических форм заболеваний.

Третий этап диагностического процесса — установление морфологиче­ского диагноза. Выявление тех или иных симптомов (атрофия стенок лунок зубов, подвижность зубов, стертость твердых тканей зубов, супраокклюзионное положение зубов, снижение окклюзионной высоты и т. п.) еще не свидетельст­вует о наличии определенной нозологической формы заболевания. Каждому симптому, субъективному и объективному, соответствуют определенные морфо­логические и функциональные изменения в органе или системе органов. В связи с этим для установления диагноза врач должен восстановить в памяти и при­менить к конкретному случаю свои знания по анатомии, гистологии, физиологии, патофизиологии, патанатомии (например, признаки воспаления, гистологиче­скую картину и виды атрофии, гипертрофии и т. д.). Так, установив клинически;

воспаление пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева и воспаление периодонта (боль при надкусывании. перкуссии), можно предположить, что одной из причин подвижности зуба (симптом, свойственный пародонтиту и периодонтиту) является отек тканей периодонта.

Проникновение зонда в зубодесневую бороздку свидетельствует об образо­вании периодонтального кармана вследствие гибели периодонтальных волокон, возникающая при этом кровоточивость — о замещении их грануляционной тканью. Рентгенологически можно при этом установить расширение периодон-тальной щели в связи с гибелью замыкательной пластинки.

От выявленных симптомов и синдромов следует переходить к представле­нию о морфологических изменениях, лежащих в основе болезненного процесса.

ti2

При этом следует учесть, что морфологические особенности строения органа и;;, с составляющие его элементы обусловливают функцию, поэтому изменение

••уфологической структуры под влиянием различных этиологических факторов.||.-;! эое/кно приводит к нарушению функции. Изучение специфики изменения;., ii".ibi. а в данном случае морфологического строения в широком понимании,

•, _•. анатомического строения органов и тканей, их клеточного строения и, -;; •. лимической организации, позволит сделать вывод а о функциональных нару-

• ',.-пях в органе.

В настоящее время признают мобильными как структуру, так и функцию..: •; временном их взаимодействии ii взаимозависимости, посгоянно сопряжен-;.'ч' с изменяющимися факторами среды. Установлены следующие закономер-

•;.', i¹: (^'нкция проявляется на любом материальном уровне системы. ос\ществ-, чс'ся в определенных подвижных структурах, которые беспрерывно взаимодей-..•: j\k)t с постоянно изменяющимися условиями внешней и внутренней среды.^ганизма. Особенности этих взаимоотношений определяются на молекулярном, ^.'..•точном. органном, системном уровне и уровне всего организма [Петлен-ро Б. II. и др., 1978). Известно, что ряд болезней начинается на молекулярном уровне и сопровождается морфологическими изменениями ультраструктур кле-го'<. Форма есть закономерное и необходимое выражение функции при следую­щей зависимости: функция образует форму, а форма создает и образует соответ­ствующую функцию. С изменением функции изменяется форма, при изменении формы изменяется функция. При изучении симптоматики эта закономерность вскрывается при многих заболеваниях зубочелюстной системы. Правда, при недостаточном обследовании или в результате несовершенства и малых преде­лов разрешающей способности методик и аппаратуры не всегда удается установить эту зависимость при том или ином заболевании. К сожалению, при­ходится констатировать, что в специальности еще не наработаны полностью структурные- эквиваленты функциональной деятельности систем, органов и тканей.

Учитывая специфику различных патологических изменений на различных структурных уровнях организма, медицина разрабытывает морфологию болез­ней ц выделяет нозологические формы.

Морфологический диагноз требует установления внутренней связи и взаи­мообусловленности функции всех структурных единиц системы. Тщательный анализ данных объективного исследования способствует установлению и при высоком уровне знаний пониманию картины морфологических и функциональ­ных нарушений, которые наблюдаются у обследуемого больного, и позволяют сопоставить эти нарушения с уже известными и описанными заболеваниями. Сопоставление, проводимое с учетом всех субъективных и объективных симпто­мов. дает возможность предположить ту или иную нозологическую форму пори/копия зубочелюстной системы.

Как указывалось выше, рассмотрение в процессе исследования объекта как Целостного множества динамических систем, находящихся в предельных взаимоотношениях между собой и одновременно со средой, способствует поня-

•diiuio состояния всего организма и в целом зубочелюстной системы. Сама

c.'LTeMa также может быть охарактеризована совокупностью свойств элементов.

'-^е составляющих. Система исследуется и описывается через оценку функцио­нального и морфологического состояния ее элементов, через понятия связей.

™nuB связей между ними и всем организмом. При системном исследовании важ-⁰ Остановить изменение связей между элементами при развитии патологиче-

^их процессов, характер морфологических и функциональных нарушений и 'Делить наиболее значимые явления, нарушающие нормальную деятельность стемы. Это позволяет конкретизировать, в каком звене связен элементов

системы развивается процесс, препятствующий нормальной деятельности.

На данном этапе исследования, следуя индуктивным путем от знания симп­томов. их морфологического и функционального содержания к сопоставлению этих симптомов с известными клиническими заболеваниями, описанными в учебниках и руководствах, рассуждают следующим образом. Если у больного имеются симптомы а, б, в, г (подвижность, атрофия, тремы, гингивит и т. п.), а в клинической картине заболевания А также имеются симптомы а, б. в, г, то зна­чит у больного заболевание А. Однако такое умозаключение пока нельзя при­знать достоверным, так как одни и те же симптомы или группа симптомов могут наблюдаться при различных заболеваниях. Например, перечисленные симптомы свойственны как пародонтиту, развивающемуся при диабете, так и пародонтиту травматического генеза—травматическому узлу. Следует отли­чать одно заболевание от другого. Умозаключение будет достоверным, если установлены симптомы, патогномоничные только для одного заболевания. В [нашем примере, если установлено локальное проявление заболевания, то можно сделать вывод, что у больного имеется травматический узел.! Таким образом, по специфическому симптому можно дифференцировать травматический узел от пародонтита. Однако, придя к такому выводу, врач, Анализируя, вспомнил, что симптомы а, б, в, г при их локализации в определен­ной зоне челюсти свойственны и такому заболеванию, как диффузная форма эозинфильной гранулемы в начальной стадии. При этом врач знает, что для данного заболевания характерны стойкие боли и зуд, атрофия межзубных сосочков, изменения крови, поражение костной ткани челюсти, костей черепа и пальцев рук. В связи с этим врач даже при незначительной выраженности этих симптомов, выявленных при беседе или обследовании, обязан направить больного для проведения лабораторных исследований, определивших объем и последовательность. Установление при дополнительных исследованиях симп-томокомплекса в сочетании с симптомами а, б, в, г будет свидетельствовать об эозинофильной гранулеме, отсутствие — о травматическом узле.

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько рабочих гипотез (предположений), и они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены. Это необходимо сделать для того, чтобы не допустить таких врачебных ошибок, как: 1) диагностика одного заболевания вместо другого; 2) диагностика одного заболевания, в то время как больной страдает несколькими заболеваниями; 3) диагностика осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания; 4) трактовка ослож­нений как основного заболевания, а основного как осложнение.

Выдвигая и проверяя гипотезу, врач должен быть убежден, что установлен­ные им симптомы трактуются правильно, что они установлены с применением точных и современных методов исследования. Нельзя считать, что все установ­ленные симптомы относятся только к одному заболеванию, так как иногда у больного одновременно имеются два заболевания и более. В задачу врача вхо­дит не только выявление симптомов и определение связей между ними, но и учет степени их выраженности в зависимости от тяжести течения болезни, т. е. познание-д правильная трактовка этих новых сочетаний, связи данных симпто­мов и процессов у конкретного больного.

В связи с этим проверка гипотез обязательно предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий меж­ду данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими весьма сходно: локализованный пародонтит и эози-нофильная гранулема; глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, ди-стальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием.

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определен-

ному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сход­ных заболеваний. При этом, естественно, нельзя анализировать только, имеют­ся ли в данном случае эти специфические симптомы или их нет. Обязательно проводят анализ всего симптомокомплекса, дифференцируя возможные симпто­ме, ] данного заболевания, так как отсутствие даже одного симптома (не следует; ii -л, -почать возможность еще одного обследования) не позволит установить пра­вильный диагноз. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство как по количеству совпадающих симптомов, так и по харак-^•р\ их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний; ц» отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, мало свойст-щ-ицых предполагаемому заболеванию.

Н< ч атом этапе может быть исключено первоначально предполагавшееся); к'ю.1свание в случаях установления различия или отсутствия части симпто-мои. При этом следует помнить, что отсутствие симптома еще не исключает за-оолсвания. Часто в ранних стадиях развития заболевания оно сопровождается с-лабовыраженными, непостоянными признаками. Например, подвижность зубов в начальной стадии развития пародонтита, даже при резорбции костной ткани на '/1, может не быть установлена с помощью поликлинических методов, если воспалительные явления в пародонте еще слабо выражены. С аналогичной ситуацией можно столкнуться даже при резорбции костной ткани наполовину, если перед обследованием у ортопеда было проведено медикаментозное лечение и было полностью ликвидировано воспаление.

Оюдует также использовать принцип исключения через противополож­ность. Так, например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой з-убов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова -Годона, так как одновременно может быть установлено снижение ок­клюзионной высоты за счет стираемости фронтальной группы зубов. Для того чтобы подтвердить диагноз «частичная вторичная адентия, осложненная фено­меном Попова—Годона», необходимо исключить снижение окклюзионной вы­соты и дистальное смещение нижней челюсти, которые могут возникнуть как следствие потери зубов и стираемости оставшихся зубов-антагонистов. Диффе­ренциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со схо­жими заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несов­падения симптомов и выделения основных симптомов можно приблизиться к ос­новному диагнозу. При дифференциальной диагностике обязательно следует придерживаться правила: широко проверять все возможные варианты, опреде­ление сходного в различном и различий в сходном.

Однако установлением нозологической формы заболевания не заканчивает­ся диагностический процесс. Поскольку болезнь протекает в организме, связана со всей специфической деятельностью индивидуума и его конституциональными особенностями, необходимо выявить конкретные особенности течения патологи­ческого процесса у больного —диагноз болезни, или индивидуальный диагноз.

Известно, что нет болезней, которые у всех людей протекали бы одинаково, пол-иму необходимо определить конкретную взаимосвязь симптомов и всего снмптомокомплекса, специфического для определяемого заболевания, вскрыть причину их возникновения и развития, выяснить ход развития заболевания у манного больного. Необходимо рассмотреть этиологию болезни не узко, как первопричину, а выяснить, почему данный фактор послужил началом заболева­ния, учесть специфику развития конкретного варианта и проследить всю картину развития болезни от начального момента до настоящего времени. Иначе говоря, чтобы понять особенности клинического течения заболевания, нужно вскрыть особенности его патогенеза в данном конкретном случае.

При установлении патогенетического диагноза необходимо проследить раз-

витие заболевания от выявления этиологического момента и оценки состояния организма на начальный период через весь ход развития патологического про­цесса к клинической картине на момент обследования. Например, при патологи­ческой стираемости жевательных зубов это процесс может быть прослежен сле­дующим образом. В результате недостаточности твердых тканей жевательных зубов, развившейся вследствие наследственной отягощенности или перенесенно­го заболевания в период кальцификации зачатков зубов, в процессе функциони­рования происходит стирание твердых тканей, Оно приводит к повышенной на­грузке на группу фронтальных зубов. Вследствие повышенной нагрузки в паро-донте последних развиваются деструктивные процессы, проявляющиеся в атро­фии костной ткани, перемещении зубов, воспалительных явлениях. Перемеще­ние фронтальных зубов вызывает нарушение режуще-бугоркового контакта, чем и обусловливается снижение высоты нижнего отдела лица. Появление трем приводит к дополнительной травме десневых сосочков (при. попадании пищи), снижение высоты нижнего отдела лица — к повышенной нагрузке на группу жевательных зубов, к изменению соотношений элементов височно-челюстного сустава. Изменения в суставе могут проявляться как осложнение и сопровож­даться характерным симптомокомплексом: боли при жевании, головная боль, хруст в суставах, жжение в языке, снижение вкусовой чувствительности и слуха.

Таким образом, в данном случае диагноз будет следующий: недостаточ­ность твердых тканей жевательных зубов, патологическая стираемость, ослож­ненная травматическим узлом в области фронтальных зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и артрозом височно-нижнечелюстного сустава.

Из приведенного в очень краткой форме примера видно, что на данном этапе развития заболевания прослеживается сложная цепь причинно-следственный связей. Вполне естественно, что у другого индивидуума при стертости жеватель ных зубов мог развиться патологический процесс не в пародонте фронтальны? зубов, а в твердых тканях. Патогенетический диагноз в данном случае буде' хотя и весьма схожим, но уже другим. Например, генерализованная пат'ологиче-i екая стираемость, осложненная снижением высоты нижнего отдела лица и арт-' розом височно-нижнечелюстного сустава.

Обязательно в процессе обследования пациента изучение и логическое ос­мысливание функциональных отношений между органами зубочелюстной систе' мы. Это возможно путем установления связи и зависимости между симптомам» выяснения происхождения симптомов и создания из обнаруженных снмптомог патогенетических группировок, т. е. взаимозависимости возникновения каждо" симптома заболевания, их развитие и формирование заболевания.

На основании отдельных симптомов и их сочетаний врач делает вывод (анатомическом и функциональном состоянии органов и всей зубочелюстно] системы.

Важно на этом этапе диагностического процесса еще раз напомнить о toi что степень клинических проявлений заболевания меняется в зависимости с стадии болезни. Кроме того, изучая и вскрывая этиологию заболевания, необх< димо учитывать наличие заболеваний, которые по существу полиэтиологичш но монопатогенетичны, и других заболеваний — моноэтиологических, но пол! патогенетических в своем развитии. В значительной части случаев стоматолог! ческих заболеваний мы сталкиваемся именно с этими двумя группами заболев! ний. Чаще всего на специфику клинических проявлений влияют местные факт» ры — вид прикуса, топография и величина дефектов коронок зубов и зубнь рядов, заболевания слизистой оболочки рта, общесоматические заболевания рефлексогенной зоной проявления субъективных симптомов в зубочелюстнс системе.

Поэтому решающим для диагноза является точное определение патогенез

В ряде заболеваний зубочелюстной системы наблюдаются на день обслед'

вания и наблюдения больных только последствия воздействия патологических факторов (микробный конгломерат — кариес — пульпит — периодонтит — удаление зуба). Однако удаление зуба может обусловить в свою очередь разви­тие ряда заболеваний, которые расцениваются как осложнение основного забо­левания — частичной вторичной адентии.

Существуют болезни, специфическая причина которых не выяснена до настоящего времени (глоссалгия). Однако необходимо понимать, что часть бо­лезней, определяемая и внесенная в структуру заболеваний зубочелюстной си­стемы по одному из симптомов (глоссалгия — боль в языке, артралгия — боль в суставе, бруксизм — периодическое непроизвольное сокращение жевательной мускулатуры и т. п.), является следствием воздействия определенных этиологи­ческих факторов, выявление которых при клиническом обследовании затруд­нено.

«Индивидуализация каждого случая, основанная на осязаемых научных данных и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения» (С. П. Боткин). Переход от симптома к синдрому с выделе­нием специфических (ого) симптомов к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и функционального взаимодействия органа с системой создает целостное понятие болезни. Весь диагностический процесс предопределяет необходимость проведения на каждой ступени познания (рас­познания) болезни, сравнение предположений и детальную их проверку.

Для того чтобы эффективно воздействовать на состояние больного, необхо­димо знать не только характер болезненного процесса, его начальные и конеч­ные звенья в сложной последовательности развития взаимозависимых реактив­ных изменений в органах системы, но и ведущий, определяющий момент в тече­нии заболевания зубочелюстной системы. В связи с этим на современном этапе развития ортопедической стоматологии лечебные мероприятия направлены на патогенетические звенья болезни. Успех лечения возможен только в случаях выявления ведущего звена в патогенезе заболевания и устранения его воздейст­вия с применением комплекса лечебных ортопедических средств.

В каждом конкретном случае врач стремится к наиболее полному обоснова­нию диагноза, подтвержденного не только наличием специфических симптомов, их сочетанием и патогенетической взаимосвязью, но и результатами дифферен­циальной диагностики со сходной патологией, т. е. необходимо провести обосно­вание и дифференцирование диагноза. Все это требует знания и умения приме­нять законы логики, лежащие в основе рационального врачебного мышления. В основу стройного врачебного мышления положены четыре закона логики. В кратком изложении они заключаются, по мнению К. Е. Тарасова и соавт. (1989), в следующем (нами изменена лишь некоторая специфика терминов и примеров в стоматологии).

1. Закон тождества требует, чтобы объект исследования на каждом этапе мыслительного процесса рассматривался в одном и том же содержании его при­знаков. Каждый предмет или система наших исследований бесконечно много­сторонен и его признаки постоянно изменяются. Кроме того, постоянно разви­ваются и углубляются наши знания о предмете, в понятие которого включаются все новые признаки. Каждый раз он должен мыслиться тождественным самому ^{се е}' ^так чтобы предмет мысли не подменялся.

Закон тождества выражается в формуле: «А есть А». При этом под «А» мо-*ct осознаваться динамический или относительно устойчивый объект (процесс, Ризнак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли ⁰ объекте оставалось постоянным. Это, конечно, не значит, что закон тождества Делает нашу мысль статичной.

Правильно понятый закон тождества не вступает в противоречие с призна­ем изменчивости систем и не исключает возможности познания их изменений.

Наоборот, изменения, переходы системы из одного состояния в другое могут быть поняты и описаны лишь при условии, если точно зафиксировано, что имен­но подвергается изменению и что является результатом.

Без соблюдения закона тождества, как отмечают авторы, не могло бы быть ни одной определенной мысли.

В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятия. Широкое употребление таких по­нятий, как пародонтопатия, дисфункция, часто бывает лишено определенного конкретного содержания.

Некоторые нарушения закона тождества в диагностике зависят от неодно­значности словесного выражения ряда медицинских понятий. При этом не только одно слово выражает разные болезни, но и одна и та же болезнь обозна­чается разными словами.

Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения междуна­родной и государственной номенклатуры нозологических форм и их модифика­ций. Каждый врач должен знать номенклатуру болезней и стремиться к неуклон­ному ее использованию в своей повседневной диагностической деятельности.

2. Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явле­ний в изучаемой системе. Согласно этому закону, два суждения, одно из которых утверждает что-либо о системе и явлении или признаке, а другое одновременно отрицает то же самое об этой системе, не могут быть одинаково истинными. Та­кие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том же отношении. И если од­но из них истинно, то другое обязательно является ложным.

Закон непротиворечия.выражается формулой: «Суждения «А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными».

Нарушение закона непротиворечия случается тогда, когда не учитываются. конкретные условия, место и время состояния данной системы и ее отражения ш| суждении. |

Строить диагностическое предположение, основываясь на части клиниче-| ской симптоматики, не учитывать других признаков заболевания, противореча-^ щих высказываемому суждению, — значит нарушать требования закона непро-| тиворечия. Но разные болезни часто имеют сходную клиническую картину. Tor-i да требуется искать симптомы, подтверждающие одно заболевание и исключаю-' щие остальные.;

3. Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия, ¹ гласит: одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным, ' либо ложным, «третьего не дано». Сфера действия закона исключенного третье­го ограничивается следующими ситуациями.

Во-первых, если одно суждение что-то утверждает в отношении единичного предмета или явления, а другое суждение это же отрицает. Так, из двух выска^ зываний: «У больного есть патологическая стертость» и «У больного нет патоло< гической стертости» одно истинно, другое неизбежно ложно и никакого третьего суждения на этот счет быть не может. В то же время к противоположным обще" утвердительному и общеотрицательному суждениям, относящимся к целому классу предметов или явлений, закон исключенного третьего не применим;

И суждение «все виды патологической стираемости обусловлены гипоминера-¹ лизацией твердых тканей зубов» и положение, что все виды стираемости обу^ словлены повышенной функциональной нагрузкой на твердые ткани зубов буду1 ложными. Истинным же окажется частное суждение «некоторые виды патолог гической стираемости вызываются недостаточностью (твердостью) тканей зу1 бов» или некоторые виды стираемости обусловлены повышенной функциональ­ной нагрузкой. Возможно и сочетание этих двух факторов.

Во-вторых, одно суждение что-то утверждает в отношении целого класса систем, а другое отрицает это же относительно части той или иной системы дан­ного класса. Из двух суждений, «все кариозные полости устраняются вкладка­ми» и «лишь некоторые устраняются вкладками» первое ложно, второе истинно.

Однако «принципы формальной логики» и, в частности, закон исключенного третьего нигде и ни при каких условиях не могут «оказаться несостоятельными», если их правильно применять. Два непротиворечащих единичных суждения об обладании одним предметом двумя независимыми разными свойствами («У больного, возможно, болезнь А» и «У того же больного, возможно, болезнь В») могут быть и одновременно истинными, и одновременно ложными. Использовать закон исключенного третьего для оценки истинности или ложности сопостави­мых суждений недопустимо.

4. Закон достаточного основания гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность какого-либо положения, необходимо привести доказательство ее, указать осно­вание истинности этих исходных позиций. Однако не всякое приводимое обосно­вание может быть достаточным. Таковым следует считать совокупность суще­ственных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обусловливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.

Обоснование может быть в каждом отдельном случае различным, но каж­дая мысль должна быть доказательной. Для всякого утверждения следует найти достаточное основание, в силу которого оно является истинным. Достоверность диагноза обязательно предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Наибо­лее обоснованным будет диагноз только у того врача, который постоянно исполь­зует новейшие достижения практической и теоретической медицины.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание и А». Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Но чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим, в частности, объясняется трудность достаточно обоснован­ного распознавания сложных патологических процессов, требующих примене­ния дифференциальной диагностики.

Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочислен­ные специфические медицинские способы различения сходных болезней. Таким образом, в основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики лежит в той или иной форме логический закон достаточного основания.