Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 3 страница

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края. Наличие и глубину периодонтального кармана определяют с помощью углового стомато­логического зонда, конец которого обязательно должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 0, 5—1 мм друг от др\та. Зонд без усилий вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон — вестибулярной, оральной и двух апроксимальных. В том случае, если зонд в зуб­ную бороздку погружается на доли миллиметра, то это считают нормой и гово­рят об отсутствии пародонтального (некоторые стоматологи называют его зубодесневым) кармана. При определении глубины периодонтального кармана в качестве критерия используют сопоставление глубины погружения зонда с величиной коронковой части зуба, помня о том, что вертикальный размер коронки в 2 раза меньше длины корня, а следовательно, и вертикального раз­мера стенок альвеол. В случаях воспаления и значительного отека тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кар­мана. Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикаль­ного размера коронки измеряемого зуба свидетельствует о глубине поражения,

равной четверти длины стенки лунки зуба, погружение на величину коронки -о глубине, соответствующей половине этой длины. Погружение, равное полутор ной величине коронковой части, приравнивают к атрофии трех четвертей вер тикального размера стенки лунки.

Разработаны методики определения глубины периодонтального карман путем введения в карманы с четырех сторон четырех различных по конфигура ции рентгеноконтрастных штифтов или введения в карманы из шприца рент геноконтрастных жидких веществ с последующим получением рентгеновског снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в полиь линическую практику. Данные о глубине периодонтального кармана обязате льно фиксируют в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнит состояние в день обследования, а следовательно, не записав эти величины, о лишается возможности следить за динамикой процесса. Зондирование обязате льно проводят в сочетании с определением уровня расположения десневого кра по отношению к анатомической шейке. В развившейся стадии ряда заболевани происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укоре чения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вследствие этого десн находится на некотором уровне корня зуба, что и позволяет говорить о клини ческой шейке. В этих случаях для определения уровня гибели стенок альвео, и волокон пародонта необходимо к глубине погружения зонда в периодонталь ный карман присоединить величину обнажения корня (расстояние от анатоми ческой до клинической шейки зуба). При зондировании следует отметить не возникает ли после выведения зонда кровоточивость или гноетечение. С помо щью зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложи к зубу незначительное усиление в вестибулярном, оральном, медиальное дистальном и вертикальном направлениях. На практике следует различат четыре степени подвижности: I—подвижность в каком-либо одном направлю нии—вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II—в двух на правлениях; III—в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном; IV—в всех направлениях, включая вертикальное. Патологическая подвижность явля ется симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонтита, остро и хронической травмы. Подвижность является следствием воспалительны процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта, и усиливается пр резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущу! роль играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (степени и направ лении) заносят в одонтопародонтограмму. С научной целью применяют спе циальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до соты долей миллиметра (пародонтометры).

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждо челюсти плотно прилегают друг к другу апроксимальными поверхностями, а точ нее, экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункть Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травм) десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованно! в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствую перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зу<! ному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, котора обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение,;

истирание апроксимальных поверхностей, контактные пункты из точечны превращаются в плоскостные. Несмотря на истирание апроксимальных повер| ностей, контакты между зубами сохраняются, так как отмечается тенденщ< к перемещению зубов к срединной линии зубного ряда. При таком перемещен!)) расстояние между линиями шеек зубов уменьшается, зубной сосочек уплощ! ется. Подобное изменение соотношений зубов необходимо учитывать при изг<

24,:

товлении пломб, вкладок, искусственных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты. В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследствие аномального развития зубов и челюстей, кариозного поражения или неправильного наложения пломбы, коронки. Эти моменты могут обусловить воспаление десневого сосочка и переход воспаления на костную ткань. Отсут­ствие контакта может являться симптомом патологической перестройки и кост­ной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при одном из вариантов физиологической нормы—ортогнатическом виде прикуса—зубной ряд постоянных зубов верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней — параболоида. При прямом прикусе верхний и нижний зубной ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогнатическом фронтальный сегмент как на нижней, так и на верхней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической прогении на фоне нормального строения зубного ряда верхней челюсти, имеющего форму полуэллипса, фронтальный участок дуги вытяги­вается кпереди. При физиологической прогнатии отмечаются обратные соотно­шения.

Характерным признаком строения зубных рядов верхней и нижней челюстей является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жевательных зубов и середины режущих поверхностей передних зубов нижней челюсти прое­цируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет исключение их этого правила: их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону. Эти топографические взаимоотношения коронок с центром альвеолярного отростка служат ориентиром при создании искусствен­ных зубных рядов.

Отклонение зуба от этого положения является одним из симптомов, позво­ляющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, отклонился зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положения в дуге или это его индивидуальное (но аномалий-ное) положение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, при дефектах зубных рядов и вследствие его неправильного прорезывания (дис-топия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе весьма разнообразны и зависят от характера и направления действия жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функциона­льного центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещение зуба: 1) в вестибулярном или оральном направлении; 2) в медиальном или дистальном; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзионно (выше окклю-эионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смещение.

Установленное при осмотре смещение зуба в любом направлении — это симптом различных заболеваний зубочелюстной системы, при выявлении кото-)ого врач должен провести дополнительные исследования и установить меха-1изм этого смещения, а осуществив весь комплекс диагностических мероприя-гий, он сможет установить диагноз заболевания. Так, вестибулярное смещение юнтральных резцов с образованием промежутка между ними (ложная диас-гема), смещение всей фронтальной группы зубов, супраокклюзионное положе-! ие одного из резцов с различной степенью ротации патогмоничиы для пародон-'оза и пародонтита.

Доказательством смещения фронтальной группы зубов является располо-кение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной < аймы губы. Значительное обнажение этих зубов во время разговора свидетель­ствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих

в пародонте патологических процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Такое смещение может привести к образованию откры­того прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

При физиологической норме при осмотре зубных рядов определяют различ­ное расположение зубов по отношению к горизонтальным плоскостям как в переднезаднем, так и в боковом направлении. Различают окклюзионную плос­кость и камперовскую горизонталь. Окклюзионная плоскость—это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромоляр-ного бугорка. Камперовская горизонталь, или носоушная линия—линия, проведенная мысленно от основания крыла носа до середины козелка уха.

Зубной ряд нижней челюсти при ортогнатическом прикусе располагается по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный бугор третьего моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости (рис. 2). Центральные резцы и клыки верхней челюсти находятся на 2—3 мм ниже окклю­зионной плоскости. Щечные бугры второго премоляра и моляров также пересе­кают эту плоскость.

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных поверхностей обус­ловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Если провести линию по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссурам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный

—^ь-- ••-- _______ .......^ ——-^ „-.„.,._.'_„..., „.

Рис. 3. Окклюзионные кривые — са­гиттальная Шпее (а) и трансверсаль-ная Уилсона (б).

выпуклостью книзу. Эта линия на­зывается сагиттальной компенса­ционной кривой, или кривой Шпее. На верхней челюсти она начинает­ся от первого премоляра. Разный вровень расположения щечных и небных бугорков вследствие на­клона зубов в сторону щеки обус­ловливает наличие боковых (транс-версальных) окклюзионных кри-H'.ii.x - кривых Уилсона с различ­ным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых пре-\'оляров (рис. 3).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней челю-стя имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра. На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сто­рону языка и разной выраженно­сти зубных бугорков.

С целью клинической оценки

отношения зубов к окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-под красной каймы верхней губы не более чем на 0, 5 см, и фиксируют взгляд (глаза врача, стоящего спереди от больного, на­ходятся на уровне полуоткрытого рта больного) на режущем крае центральных резцов. При этом в поле зрения обследующего попадает весь зубной ряд верхней челюсти, и, проведя мысленно плоскость, параллельную камперовской горизон­тали, оценивают имеющееся в группе жевательных зубов искривление по ок­клюзионной поверхности и соответствие его норме или определяют смещение вниз либо вверх относительно этой поверхности. Этот метод применим при усло­вии отсутствия стертости фронтальных зубов.

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх либо вниз по отношению к рядом стоящим зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом ряда заболеваний. Наиболее часто это явление встречается при потере антагонистов и именуется феноменом Годона — Попова. На нижней челюсти оно отмечается реже. Искривление окклюзионной поверх­ности может произойти и при сохраненных интактных зубных рядах в тех слу­чаях, когда наблюдается стертость части антагонирующих зубов (локализован­ная форма) или истирание пломбы на окклюзионной поверхности зубов. В этих случаях параллельно истиранию твердых тканей или пломбировочного мате-

риала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичную деформа­цию зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или мостовидными протезами, окклюзионная поверхность металлического кар­каса которых облицована пластмассой. Таким образом, для выявления дефор­мации зубных рядов используют ряд клинических приемов: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов.

С целью получения возможности определять положение окклюзионной пло­скости при частичных дефектах зубных рядов и проводить точную количествен­ную оценку вертикального смещения зубов непосредственно в полости рта Б. М. Суздальницким и В. Н. Копейкиным разработано специальное «Устрой­ство для определения положения окклюзионной поверхности» (авт. свид. № 1456139; см. рис. 2). Оно состоит из держателя 1 с ручкой 2 и выступом-опо­рой 3, каретки 4, установленной на штифтах 5, жестко закрепленных на держа­теле 1, механизма перемещения каретки 4, выполненного в виде винта 6 и гайки 7, установленных неподвижно на каретке 4, двух внеротовых пластин-ориентиров 8 с подносовыми упорами 9 и прозрачного внутриротового элемента 10. Последний представляет собой изогнутую по форме зубного ряда пластину, верхний край которой соответствует средней отсчетной кривизне окклюзионной поверхности. На пластине параллельно ее верхнему краю нанесены измеритель­ные линии с интервалом 1 мм.

Устройство используют следующим образом: прозрачную внутриротовую пластину вводят в вестибулярное пространство полости рта таким образом, чтобы выступ-опора касалась режущего края центральных верхних резцов или в слу­чае их отсутствия сформированного во фронтальном отделе воскового базиса с окклюзионным валиком. Высоту окклюзионного валика определяют по отноше­нию к нижнему краю верхней губы. Если центральные резцы имеются, но их вертикальный размер уменьшен (кариес, травма, патологическая стертость), то окклюзионный валик изготавливают с перекрытием окклюзионной поверхности центральных резцов. В данном случае ориентиром для определения высоты валика во фронтальном отделе является уровень нижнего края верхней губы. Вращая гайку 7, поднимают каретку 4 до носоушных точек так, что подносовые упоры 9 устанавливаются на уровне нижнего края крыла носа. При этом диста-льные концы пластин-ориентиров 8 должны быть расположены на уровне середины козелков ушей.

Степень вертикального смещения зубов верхней челюсти определяют по их отношению к измерительным линиям внутриротовой прозрачной пластины 10. Верхний край пластины соответствует нормальному уровню расположения зубов верхней челюсти. Смещение зубов ниже этого уровня свидетельствует о дефор­мации зубных рядов и определяется в миллиметрах по шкале внутриротовой' прозрачной пластины. Выравнивание окклюзионной поверхности производя путем сошлифовывания зубов на величину определяемой деформации или помощью специальных лечебных аппаратов.

Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топо^ графических взаимоотношений зубных рядов как в статическом положен" **^ (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзи является мерой профилактики многих осложнений. Эти положения необход! учитывать при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.

Изменение окклюзионной кривой можно определить на диагностичес моделях. С этой целью модель верхней, а затем и нижней челюсти располап окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке и прижимают ре;

щие поверхности центральных резцов к ней. После этого оценивают отноше каждого зуба к плоскости стекла. Наиболее точным методом оценки окклюзией

ной поверхности является метод получения профилограмм [Миликевич В. Ю.

1984].

Определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти. Выполнение

основных функций зубочелюстной системы связано с различным характером движений нижней челюсти. При жевании и глотании установлена определенная фазовость этих движений при сомкнутых и разомкнутых зубных рядах. Произ­вольные и рефлекторные движения и положения нижней челюсти при дыхании разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.'

Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных сочетаний условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имею­щая определенное информационное значение) жевательной функции контроли­руется центрами, расположенными в стволовой части головного мозга. Для того чтобы правильно оценить механизм движений нижней челюсти и определить характер соотношения зубных рядов, необходимо знать определенные понятия и термины.

Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзия — смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных жевательных движе­ниях последней. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции.

В отсутствие контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются равнодействующей сокращенных мыщц и контактирующими поверхностями элементов суставов. Когда зубные ряды находятся в окклюзион-ном контакте, характер смещения челюсти определяется соотношением жевате­льных поверхностей зубов и элементов суставов.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: 1) состояние относительного физиологического покоя; 2) централь­ную окклюзию, или центральное соотношение, челюстей; 3) боковые правые окклюзии; 4) боковые левые окклюзии; 5) передние окклюзии.

Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуля­ционных положений нижней челюсти при минимальной активности жеватель­ных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, под­нимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен.

В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зуб­ных рядов и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышечного аппарата, т. е. происходит выбор оптимальной программы действий. Выделение слюны обусловливает необходимость ее заглатывания. При этом бла­годаря сократительной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния физио­логического покоя перемещается в центральноокклюзионное положение, после чего происходит глотание. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей. В ряде случаев больные испытывают боли при смыкании челюстей и глотании. Эти боли могут возникать в пародонте отдельных зубов, отдельных группах мышц или суставе. Боли в мышцах и суставе могут быть объяснены вовлечением их в воспалительный процесс.

Вторая фаза—открывание рта и введение пищи в рот. Характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, завися­щий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо — ближе к клыку, орехи — к премолярам. Рот открывается благодаря сокращению надподъязыч-иых мышц—двубрюшных, шилоподъязычной подбородочно-подъязычной, и

двустороннему сокращению латераль­ных крыловидных мышц. Верхний пучок последних, пройдя через капсулу суста­ва, вплетается в диск и обусловливает при сокращении его смещение вперед.

Таким образом, при открывании рта происходит пространственное сме­щение всей нижней челюсти (рис. 4). Смещение элементов сустава зависит от амплитуды движения: при незначитель­ном опускании нижней челюсти до уров­ня физиологического покоя преобладает вращение головок вокруг поперечной оси без смещения внутрисуставного диска, при дальнейшем опускании че­люсти головка, продолжая вращатель­ное движение вместе с диском, начинает

смещаться по скату суставного бугорка, т. е. вперед и вниз. Если в начале откры-вания рта сустанная головка прилегает к суставному диску своей передней по­верхностью, то при максимально возможном раскрытии рта она касается диска верхней или верхнезадней поверхностью. Такое комбинированное движение-­вращательное и поступательное—характерная особенность височно-нижнече-люстного сустава. Дальнейшее поступательное движение головки в норме сдер­живается связочным аппаратом и капсулой сустава.

В соответствии с описанным смещением головки при открывании рта проис­ходит размыкание зубных рядов без скольжения нижних передних зубов по неб­ной поверхности верхних — нижняя челюсть смещается вниз и несколько назад. Соотношение зубных рядов при ортогнатическом прикусе изменяется в следую­щей последовательности: до физиологического покоя резцы в вертикальной плоскости находятся на одном уровне, а затем вместе с челюстью незначительно перемещаются кзади. В момент присоединения к ротационным движениям суставной головки поступательных, т. е. при большом открывании рта, подборо­док как бы отходит назад, а режущие поверхности резцов нижней челюсти неско­лько наклоняются вперед и вновь возвращаются к вертикальной плоскости, про­ходящей по линии смыкания с резцами верхней челюсти при центральноокклю-зионном соотношении. Соотношения элементов височно-нижнечелюстного сус­тава и зубных рядов описаны при рассмотрении движений нижней челюсти сбоку.

При изучении смещений нижней челюсти при открывании рта спереди в норме четко определяется линейность смещения—линия между централь­ными резцами нижней челюсти не отклоняется от подобной линии на верхней челюсти. Плавность смешения нижней челюсти свидетельствует об отсутствии патологических процессов как в суставе, так и в мышечной системе.

Различные по специфике и степени развития патологические процессы существенно изменяют характер движений нижней челюсти при открывании рта. Так, при артрите открывание рта не только болезненно, но и значительно огра­ничено, смещение челюсти происходит ступенчато или зигзагообразно. При хроническом подвывихе, растяжении связок сустава, часто сопровождающихся гиперфункцией надподъязычных мышц, наоборот, амплитуда смещения увели­чена. При миозите наружных крыловидных мышц, деструктивных изменениях внутрисуставных дисков, артрозах перемещение челюсти болезненно, ограни­чено, плавность смещения нарушается —движения толчкообразные, с отклоне­ниями от центральной линии. Часто движения сопровождаются возникновением хруста, щелчка, шуршания в различные моменты опускания челюсти.

Откусывание пищи независимо от свойств и величины пищевого комка осу­ществляется за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и даль­нейших синхронных сокращений медиальной крыловидной мышцы. Последние в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротив­ление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей.

При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависи­мости от индивидуальных особенностей морфологии зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов в области жевательных зубов нет контактов между вторыми и третьими молярами или имеются точечные кон­такты. Такое соотношение получило название трехпунктного контакта Бонвиля. Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности буг­ров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау).

Наличие трехпунктного контакта способствует распределению давления на всю переднюю группу зубов и ряд жевательных. Следует подчеркнуть, что при одном и том же тонусе мускулатуры жевательное давление в группе передних зубов в 2—3 раза меньше, чем в области задних (жевательных). И. С. Рубинов (1970) установил, что «...при интактных зубных рядах сила сжатия зубов в области моляров равна 80 кг, а в области передних зубов 40 кг. Тонус собствен­но жевательных мышц в этих случаях равен 180 кг». Он объясняет расхождение показателей «анатомо-топографическими особенностями расположения перед­них и боковых зубов по отношению к суставным головкам нижней челюсти и местам прикрепления жевательных мышц». С нашей точки зрения, такое рас­хождение следует объяснять с позиций теории функциональных систем (ТФС). Информация, специфичная для двух рассматриваемых случаев, поступает из трех источников — пародонт, мышцы, сустав.

И. С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного звена и установивший пародонтомускулярный и гингивомускулярный рефлекс, не учел пародонтомускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок височно-нижнечелюстного сустава. Наибольшее значение з восприятии афферентных раздражителей и регулировке функциональной дея­тельности является пародонто-мускулярный рефлекс. Доказательством данного положения может служить сопоставление данных исследований И. С. Рубинова и В. Ю. Курляндского. По данным В. Ю Курляндского (1977), после шиниро-вания всей группы передних зубов сила сжатия достигает 60—75 кг.

При смыкании режущих поверхностей передних зубов происходит надкусы-вание пищи, но не ее разрыв, так как не создается идеальный плоскостной кон­такт. Этот период—самый невыгодный для элементов височно-нижнечелюстно-^г') сустава и обусловлен тем, что в кинетической системе челюсть—сустав— '^ышца создается вывихивающий (растягивающий) момент в области сустава. Все элементы сустава смещены и испытывают функциональное напряжение. Сте­пень напряжения зависит от твердости пищевого комка, так как под действием силы сокращающихся мышц происходит раздавливание пищи, подъем челюсти в переднем отделе и смещение ее вниз в области сустава. В этой ситуации растя­гиваются капсула сустава и его связки: латеральная, медиальная, клиновидно-нижнечелюстная, шилонижнечелюстная.

Здесь и далее, разбирая параметры одного из видов физиологической Нормы — ортогнатического прикуса, мы попытаемся объяснить стадийные про­цессы и варианты оптимальной программы действия, протекающие в функциона-

ьной системе, и обозначить возможные изменения их при патологических про­весах. Заготовленная в акцепторе результатов действия (П. К. Анохин) прог-1амма изменяется вследствие возникновения на различных участках системы ополнительных (в основном местных) факторов, влияющих на физиологиче-«ие процессы. Эти изменения дают новую, дополнительную афферентную информацию, подчас в корне изменяющую функцию всей системы, а также оставляющих ее органов и тканей. В частности, воспалительные процессы суставе, поражение связок и капсулы (по типу тендовагинита) обусловливают д, озникновение боли в момент раздавления. Боль рефлекторно устраняет сокра- jt пение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и наружной крыловидной ^й |ышцы, заставляет отказаться от приема твердой пищи, перенести центр отку-ывания на клыки и даже премоляры. Аналогичную ситуацию можно наблюдать [ри периодонтите и пародонтите.

Дальнейшее перемещение нижней челюсти для откусывания куска пищи существляется за счет сокращения в первую очередь задних пучков височной [ышцы. При этом движении нижние фронтальные зубы скользят по небной юверхности верхних, способствуя разрезанию пищи. Путь, который проходят |ижние резцы от краевого смыкания режущих поверхностей до смыкания в цент-1альной окклюзии, называют сагиттальным резцовым путем, а угол, образуемый [ри пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов окклюзионной плоскостью, — углом сагиттального резцового пути. Сам же путь ависит от степени перекрытия верхними зубами нижних и вертикального раз-iepa верхних резцов. Синхронное сокращение мышц, поднимающих нижнюю [елюсть, обусловливает определенное направление равнодействующих в каждой 1ышце и всей группы, а также смещение челюсти. Наклон же окклюзионной юверхности резцов направляет это движение. Важную роль в перемещении [елюсти из положения откусывания в центральную окклюзию играет также вид [рикуса. При откусывании возможны дополнительные боковые и переднезадние [вижения для разъединения пищевого комка и отрывающее действие руки, что фиводит к дополнительной нагрузке на пародонт передних зубов, особенно > ерхних.