Трансабдоминальное удаление культи шейки

МАТКИ

В настоящее время абдоминальная субтоталь­ная (надвлагалищная) экстирпация матки яв­ляется относительно редкой операцией. Одна­ко иногда у пациенток, подвергшихся данной операции в прошлом, могут возникать патоло­гические изменения в культе шейки матки (ми­ома или новообразование). В таких случаях по­казано хирургическое вмешательство.

Удаление культи должно выполняться с ос­торожностью. Во время предшествующей опе­рации субтотальной экстирпации матки моче­вой пузырь и/или прямую кишку могли исполь­зовать для восстановления брюшинного покро­ва малого таза. Поэтому в ходе данной опера­ции они могут быть травмированы.

В тех случаях, когда не нужно производить полного осмотра и обследования органов

брюшной полости, ее лучше вскрывать попе­речным разрезом. Культю влагалища следует ос­тавлять открытой для лучшего оттока и умень­шения вероятности послеоперационных гной­но-воспалительных осложнений в малом тазу.

Цель операции — удалить культю шейки матки со стороны брюшной полости.

Физиологические последствия. Удаляется па­тологически измененная шейка матки.

Предупреждение. После предыдущей опе­рации мочеточники могут оказаться тесно спа­янными с культей шейки матки. Следует точ­но определить их положение и осторожно ос­вободить их латерально и вертикально во вре­мя отделения мочевого пузыря от культи шей­ки матки.

189

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ

МАТКИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентку обследуют под анестезией. Пос­ле этого влагалище и переднюю брюшную стенку обрабатывают для хирургической операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом.

Пациентка лежит в горизонтальном поло­жении на спине. Выше лона соответствен­но кожным складкам выполняют попереч­ный разрез длиной 12—14 см. Делая разрез выше лобка, можно избежать ранения сосудистого сплетения в этой области и, соответственно, проблем с гемостазом.

Разрез выполняют в глубину до передне­го листка влагалища прямой мышцы жи­вота, который рассекают в поперечном направлении, обнажая прямые мышцы живота.

Прямые мышцы живота разъединяют по средней линии, причем для лучшего дос­тупа их можно отсепаровать от подлежа­щих тканей в латеральном направлении до ниж­ней надчревной артерии. Если требуется еще большая их подвижность или даже пересечение, то предварительно следует перевязать нижние надчревные артерию и вену. Париетальную брю­шину приподнимают и рассекают продольным или поперечным разрезом.

В разрез вводят ранорасширитель. Рас­крывают область малого таза. Пациентку переводят в положение Trendelenburg, ки­шечник отводят влажными теплыми марлевы­ми салфетками. Часто брюшина на мочевом пу­зыре перекрывает культю шейки матки и оста­ются видимыми только (1) круглые связки, вы­ходящие из передней брюшной стенки, (2) ма­точные трубы и яичники. Сначала надо найти круглые связки, приподнять их на зажимах и ли-гировать. Подтягивая вверх рассеченные круг­лые связки, хирург определяет участки, где надо отсепаровать ткани, чтобы разъединить моче-

190

вой пузырь и культю шейки матки. Обычно круглые связки оказываются подшитыми обрат­но к культе, и поэтому кажется, что они берут начало из ее верхнелатеральных краев. Маточ­ная труба и подвешивающая связка яичника часто оказываются спаянными с культей шей­ки матки. Во избежание кровотечения эти структуры нельзя пересекать.

Передний листок широкой связки стано­вится хорошо видимым, если достаточно приподнять культю шейки матки за куль­ти круглых связок. Острым путем рассекают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, а так­же задний листок широкой связки матки и брю­шину, которая покрывает заднее дугласово про­странство и прямую кишку.

Мочевой пузырь с покрывающей его брю­шиной отводят надлобковым зеркалом к лону; при этом выявляются места сраще­ний пузыря и шейки матки, которые разъеди­няют острым и тупым путем. Эта манипуляция облегчается, если культю шейки матки одно­временно оттягивать вверх.

Если маточные трубы и яичники остались не удаленными после предыдущей опера­ции, это следует сделать сейчас. Необхо­димо найти воронко-тазовую связку и отсепа-ровать ее вместе с проходящими в ней крове­носными сосудами от стенки таза в области тер­минальной линии. Надо осторожно и внима­тельно проследить ход мочеточника, посколь­ку в результате спаечных процессов он может находиться в непосредственной близости к связ­ке и его можно легко травмировать при мани­пуляциях в этой области.

Воронко-тазовые связки захватывают дву­мя прямыми зажимами и пересекают меж­ду ними.

191