Старший возрас гасроэнтерология 4 вопрос ДЖВП. Этиология роль вегетативной нервной системы в патогенезе ДЖВП. Клиника, диагноз. Лечение. Рпофилактика. Дискинезии 8 страница

Клинические проявления

Дисбактериоз является понятием микробиологическим, а не клиническим. Он является неотъемлемой частью многих заболеваний, сопровождающихся снижением общей или местной иммунологической реактивности. Клинические проявления дисбактериоза характеризуются исключительно большим разнообразием и неспецифичностью. Наиболее постоянными клиническими признаками дисбактериоза следует считать упорные диспептические расстройства, обусловленные нарушением процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усилением газообразования и моторики кишечника.

Различают 4 степени (фазы) дисбактериоза:

I степень (латентная фаза) — характеризуется появлением уже к концу первой недели метеоризма, срыгиваний, снижения аппетита, запора или разжиженного, учащенного стула с зеленью, непереваренными частицами (неравномерная окраска каловых масс), с неприятным запахом. На этом фоне отмечается медленное восстановление массы тела, плохие прибавки на первом месяце жизни. Однако в ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать. Микробиологически при этой степени выявляются стойкие изменения или в облигатной или в факультативной группе микроорганизмов на 1-2 порядка, но количество анаэробов всегда превышает количество аэробов.

II степень (пусковая фаза) — характеризуется появлением клинических симп-

томов гастрита и энтерита, что характеризуется появлением болей в животе после еды, диспептическими расстройствами в виде отрыжки, тошноты, рвоты, срыгиваний, снижения аппетита или отказа от еды, метеоризма, запоров или диареи. Микробиологически при этой степени выявляются более значительные изменения и в облигатной и в факультативной группе микроорганизмов, высокие титры лактозо-отрицательной кишечной палочки. Количество анаэробов равно или несколько превышает количество аэробов.

III степень (фаза агрессии микробных ассоциаций) — характеризуется кли-

ническими проявлениями гастрита, энтерита, энтероколита, колита с появлением спорадических аллергических реакций, синдрома анемии, гиповитаминоза, гипокалыдиемии. Происходит бактериальное заселение вышележащих отделов ЖКТ, вплоть до ротовой полости. Микробиологические изменения те же, что и при второй степени, но количество анаэробов равно или меньше количества аэробов.

IV степень (фаза ассоциированного дисбактериоза) — характеризуется

выраженными клиническими проявлениями гастроэнтерита, энтероколита на фоне транзиторной бактериемии: кратковременного повышения температуры тела, очагов эндогенной инфекции, бактериурии. Это обусловлено выходом симбионтов за пределы ЖКТ и появлением их в других органах и субстратах (кровь, моча). Микробиологически выявляется наличие высокого титра условно-патогенных микроорганизмов как одного вида, так и в ассоциациях из 4-7 представителей, а также появляются несвойственные нормальному биоценозу штаммы (клебсиелла, синегнойная палочка, клостридии, кандида). Количество анаэробов всегда меньше количества аэробов. Наряду с общими клиническими симптомами отмечается ряд клинических особенностей течения дисбактериоза при моноинфицировании. Так, при дисбактериозе, обусловленном ростом протея, в клинической картине заболевания обращает на себя внимание постоянное вздутие живота, светло-зеленый пенистый стул с большим количеством слизи, который носит ползучий характер. Аппетит снижен, язык сухой, покрыт белым налетом, характерны опрелости в низу живота и вокруг ануса, гнилостный запах стула.

При дисбактериозе, обусловленном ростом стафилококка, часто появлению кишечного синдрома по типу энтероколита (вплоть до развития эрозивно-яз-венного энтероколита) предшествует появление других локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (омфалитов, отитов, пневмоний). Характерно отсутствие эффекта от проводимой терапии, высокая температура, тяжелый и длительный токсикоз с эксикозом, озноб, потливость, нарушение сна. Стул ярко-желтого, оранжевого цвета, водянистый, со слизью, иногда с примесью крови и гноя.

Общими для дисбактериоза, обусловленного ростом грибов рода Candida и гемолитических форм кишечной палочки, являются отсутствие

симптомов интоксикации, склонность к запору или бродильной диспепсии, значительное вздутие живота, стойкие опрелости. Стул при этом чаще пенистый, молочно-болотного цвета. Характерно появление молочницы на слизистой рта, явлений глоссита, анорексии, упорной диареи.

Дифференциальный диагноз

Дисбактериоз как проявление микроэкологических сдвигов в организме вследствие многочисленных экзо- и эндогенных причин следует отличать от острых кишечных инфекций. Для кишечных инфекций характерно наличие симптомов интоксикации, дегидратации, электролитных нарушений, воспалительных изменений в гемограмме. В стуле выявляется обычно слизь, реже кровь, а в копрограмме — признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эритроциты). Однако при любой кишечной инфекции всегда отмечается дисбактериоз. С микробиологической точки зрения, «кишечная инфекция» и «дисбактериоз» — близкие понятия, отличие между которыми заключается в степени морфологических изменений слизистой кишечника и токсического воздействия на организм в целом, что и предопределяет клиническую симптоматику.

Диагностика

Диагноз дисбактериоза подтверждается путем посева кала на различные среды с подсчетом количества анаэробных и аэробных представителей и отдельных штаммов (посев кала на дисбактериоз). Обычно выявляется уменьшение количества анаэробов, потеря кишечными палочками свойства расщеплять лактозу, нарастание количества условно-патогенных штаммов или их ассоциации.

Лечение больных с дисбактериозом должно проводиться комплексно, с учетом основного заболевания, характера клинических симптомов и обязательной коррекции нарушения микрофлоры кишечника.

Учитывая непосредственное влияние и отдаленные эффекты естественного вскармливания, именно грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка с дисбактериозом. При естественном вскармливании через материнское молоко и системы психофизиологических контактов осуществляется комплексное воздействие на развитие и адаптационные возможности ребенка, регуляция темпа и стадийности созревания различных органов, адаптация к той среде, которая в ближайшем будущем станет средой обитания ребенка.

При отсутствии у матери молока предпочтительным методом обработки донорского молока является щадящая пастеризация (при температуре 62, 5°С в течение 30 минут) и дальнейшее хранение его при низких температурах.

При невозможности обеспечить ребенка грудным молоком показаны смеси с биоактивными добавками или обогащенные защитными факторами:

1) Смеси с биоактивными добавками (БАД) готовят на основе сухого обезжиренного стерилизованного коровьего молока с введением различных защитных факторов: лизоцима (БАД-1 Л), бифидобактерина (БАД-1Б), лизоцина и бифидобактерий (БАД-2) или специфических иммуноглобулинов (БАД-ИГ).

2) Обогащенные защитными факторами молочные смеси — адаптирован ные по составу смеси на основе коровьего молока с добавками ацидофильной палочки, лакто- или бифидобактерий, лизоцима, иммуноглобулинов: ацидофильные «Малютка» и «Наринэ», «Балбобек», «Крошечка», «Росток-1», «Виталакт кисломолочный», «Бифшшн», «Бифидок», «Бифидолакт», «Биолакт с лизоцимом»,

«Лактофидус», «Нан кисломолочный», «Семпер бифидус», «Омнео», «Мамекс». Из обычных адаптированных смесей наиболее благоприятны для формирования нормального кишечного биоценоза «Детолакт» и «Симилак».

Медикаментозное лечение дисбактериоза заключается в назначении им-муномодулирующей терапии, включающей пробиотики, пребиотики и иммуностимуляторы, а также биологически активных препаратов, поливитаминов, адаптогенов, фитотерапии и других средств.

Пробиотики представляют собой высушенные препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, обычно обитающих в кишечнике и создающих в нем нормальный биоценоз, препятствующий размножению патогенных микроорганизмов (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, линекс и другие).

Пребиотики представляют собой вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К ним относятся пантотенат кальция, парааминобензойная кислота (памба), хилак-фор-те, дюфалак (лактулоза), нормазе, лизоцим. За счет понижения рН содержимого кишечника и концентрации гнилостных бактерий, стимуляции перистальтики кишечника эти препараты способствуют росту бифидобактерий, лактобактерий и кишечных палочек.

При выраженных степенях дисбактериоза медикаментозное лечение не- обходимо начинать с подавления роста условно-патогенной микрофлоры. При одновидовом дисбактериозе (например, преимущественном росте стафилококка или кишечной палочки, протея) предпочтительнее назначение соответствующего бактериофага: стафилококкового, коли-протейного, синегнойного, клебси-еллезного, поливалентного пиобактериофага или интести-бактериофага.

При ассоциированном дисбактериозе, когда отмечается рост нескольких видов микроорганизмов, показаны нитрофураны (фуразолидон, фурадо-нин, эрцефурил), метронидазол, гентамицин, макролиды (эритромицин, рок-ситромицин, кларитромицин), хлорофиллипт. Но антибиотики назначаются в редких случаях и только с учетом чувствительности высеваемой флоры. При кандидозе назначают противогрибковые препараты: флуконазол (дифлюкан), кетоконазол (низорал), пимафуцин (натамицин).

Широкое распространение нашли энтеросорбенты (активированный уголь, карболен, ваулен, полифепан, каолин, смекта, энтеродез, холестирамин), фе/гиен-ты (мезим-форте, панкреатин, панзинорм, фестал, керон) и иммуномодулирую-щие препараты (адаптогены растительного происхождения — женьшень, элеутерококк, левзея, а также миелопид, левамизол, нуклеинат натрия, лейкинферон, реаферон, КИП — комплексный иммуноглобулиновый препарат, кипацид).

Лечение компенсированного дисбактериоза (I степень): начинают с назначения бифидумбактерина по 2, 5-5 доз 2-3 раза в день за полчаса до кормления или во время кормления (смешав с материнским молоком) в течение 3-4 недель. Для получения более стойкого эффекта рекомендованы кислотообразующие препараты, не содержащие живых бактерий: синтетический ди-сахарид нормазе по 0, 25-0, 5 мл/кг за 2 приема, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкого и толстого кишечника хилак-форте по 10-15 капель 3 раза в день в течение 2-4 недель. Назначение бифидумбактерина и кислотообразующих препаратов часто сочетают с приемом фермента белковой природы лизоцима по 0, 05 г 3 раза в день в разведении с водой в соотношении 1: 3 в течение 2-4 недель или бифилиза (вигела) по 5 доз 2-3 раза в день в течение 5-20 дней во время кормления. При снижении содержания лактоба-цилл через 3-5 дней от начала лечения бифидумбактерином назначают лакто-бактерин или аципол по 3 дозы 2 раза в день за 30-40 минут до еды в течение 2-3 недель. Количество курсов бифидо- и лактотерапии составляет 1-3.

Лечение субкомпенсированного дисбактериоза. начинают проводить с назначения бифидумбактерина, кислотообразующих препаратов и лактобак-терина по той же схеме. Наряду с лизоцимом, как средством защиты слизистого барьера кишечника, при данной степени рекомендуется назначение им-мунокоррегирующего препарата КИП, содержащего человеческие антитела к антигенам патогенных и условно-патогенных энтеробактерий, а также к другим грамотрицательным микроорганизмам. Он содержит иммуноглобулины трех основных классов (lg G, Ig M, Ig А). Назначается по 1 дозе 1-2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 5 дней. При наличии повышенного количества кишечной палочки и присутствии ее измененных форм необходимо

назначение бактериофагов: коли-протейного (по 10 мл внутрь 2 раза в день за 1 час до еды в течение 4 дней, через 3 дня курс повторяют), интестифага (по 3-5 мл 3 раза в день за 1 час до еды в течение 5-6 дней), поливалентного пиобактери-офага (в аналогичных дозах) или комбинированного бактериофага. При отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагам назначают хло-рофиллипт внутрь, из расчета 1 капля неразведенного 1 % спиртового раствора на 1 кг массы 3 раза в день за 30-40 минут до еды (развести в 15-20 мл воды) или ректально (1 мл 1% раствора развести в 50 мл воды). Назначение антибиотиков проводится лишь в случаях развития выраженного энтероколита или при упорном и длительном выделении из кала условно-патогенных микроорганизмов, если исчерпаны возможности вышеперечисленных препаратов.

Лечение декампенсированного дисбактериоза — терапия начинается с краткосрочного назначения сорбентов, затем проводят подавление роста условно-патогенной микрофлоры, а потом назначают пробиотики, иммуномодулирую-щие препараты, ферменты, поливитамины, отвары трав. Из сорбентов назначают активированный уголь, карболен в виде порошка (0, 5 г 3-4 раза в сутки), полифе-пан и другие препараты лигнина (0, 5 г/кг 3 раза в сутки), смекту (1/3 пакета или 1 г 3 раза в день в течение 5 дней) или каолин (0, 5 г 3 раза в день в течение 4-5 дней). Фаготерапия осуществляется комбинированным или поливалентным фагами по схеме аналогичной лечению субкомпенсированного дисбактериоза. После окончания фаготерапии назначают комбинированное лечение бифидо- и лактосодержащими пробиотиками в возрастных суточных дозах, количество курсов может достигать 3-6. Из иммунных препаратов показано назначение интерферона (per rectum), реаферона, лейкинферона (по 1/2 свечи 2-3 раза в неделю в течение 4-5 недель), левамизола (по 0, 001 мг/кг 1 раз в неделю в течение 1 -1, 5 месяцев), нуклеината натрия (0, 005 г 3 раза в день в течение 10-20 дней). Из ферментных препаратов рекомендованы мезим-форте, панзинорм, фестал, кре-он, энзистал (по 1/4 —1/2 таблетки в виде порошка 3-4 раза в день после кормления), панкреатин (по 0, 1 г 3 раза в день) в течение 1-3 недель в зависимости от сроков купирования клинических проявлений дисбактериоза. При необходимости можно проводить повторные курсы. При наличии гнойных инфекционных очагов внекишечной локализации, токсикоза, стойкого диарейного синдрома показана кратковременная (5-7 дней) антибактериальная терапия с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоценозе, и его индивидуальной чувствительности к антибактериальному препарату. Для защиты нормальной микрофлоры кишечника антибиотикотерапию рекомендуется осуществлять на фоне раннего (на 3-5 день от начала лечения антибиотиками) подключения лактобактерина, так как антибиотики не подавляют лактобактерии. После окончания курса антибиотико-терапии назначается бифидумбактерин, 1 доза которого содержит Ш живых би-фидобактерий.Возможными последствиями нелеченного дисбактериоза могут быть

гипотрофия, анемия, гиповитаминозы, ферментопатии, а также генерализация процесса с развитием сепсиса, хронический энтероколит, поражение печени, развитие аллергических процессов. Основные направления профилактики включают выявление и лечение дисбиоценозов влагалища, мочевыделительной системы и кишечника у женщин до беременности и во время беременности, раннее прикладывание к груди, назначение антибиотиков только при наличии соответствующих показаний и разумное ограничение длительности их курсов.