Старший возрас гасроэнтерология 4 вопрос ДЖВП. Этиология роль вегетативной нервной системы в патогенезе ДЖВП. Клиника, диагноз. Лечение. Рпофилактика. Дискинезии 7 страница

Терапевтическая тактика при синдроме фетофетальной трансфузии до сих пор остается серьезной проблемой. Предлагается использовать еще до родов индометацин для уменьшения выработки мочи (но много побочных эффектов), дигоксин при явлениях застойной сердечной недостаточности у одного из плодов, декомпрессионный амниоцентез или использование лазера для окклюзии плацентарных анастомозов. Лечение близнеца-донора осуществляется по тем же принципам, что и лечение новорожденных с постгеморрагическим шоком. Тяжесть состояния близнеца-реципиента в большинстве случаев обусловлена синдромом повышенной вязкости крови. Поэтому ему показано проведение заменных переливаний свежезамороженной плазмы для снижения гематокрита до 0, 6-0, 55, а также назначение гликозидов, дезагре-гантов и мочегонных.

Прогноз постгеморрагических анемий зависит не только от причины, скорости и объема кровопотери, но также и от своевременности и полноты лечения.

Гемолитические анемии

При этих формах анемий разрушение эритроцитов (гемолиз) происходит интенсивнее, чем их образование и выброс в периферическую кровь. Разрушение эритроцитов может происходить кризами или постоянно в связи с уменьшением срока жизнедеятельности фетальных эритроцитов (около 12-70 дней) из-за повышенной ригидности их мембран и неустойчивости метаболических процессов. Под влиянием ряда факторов, способствующих развитию гемолиза (гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипопротеинемии, инфекций и др.), эритроциты гибнут в селезенке или уже в сосудах.

Наследственные гемолитические анемии подозревают у новорожденных с умеренно увеличенной селезенкой, с наличием четких признаков повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия) и отсутствии данных за иммунологический конфликт.

Основные причины наследственных гемолитических анемий следующие:

4. Нарушение мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пикноцитоз).

5. Дефицит ферментов эритроцитов (дефект гликолиза, пентозофосфат-ного пути, обмена глютатиона и аденозинтрифосфата).

6. Дефект структуры и синтеза гемоглобина или гема (серповидно-клеточные состояния, М-гемоглобинемии, талассемии, нарушение синтеза порфиринов).

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

В основе этого заболевания лежит дефект структурного белка мембраны эритроцитов. Повышенная концентрация гемоглобина и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного состава приводят к повышению ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в узких межсинусовых пространствах селезенки и секвестрируются в ней. Характерными признаками являются желтуха, увеличение печени, реже селезенки, непрямая гипербилирубинемия. Уробилинурия в первую неделю жизни не определяется Микросфероцитоз выражен незначительно, так как средний диаметр эритроцитов в неонатальном периоде больше, чем у детей старшего возраста. Кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание. Минимальная осмотическая стойкость эритроцитов снижена (до 0, 7-0, 6% Na CI), а максимальная — повышена, что свидетельствует о разнородности популяции эритроцитов. В ответ на криз в периферическую кровь поступают не только ретикулоциты, но и нормобласты. Большинство новорожденных анемизировано незначительно, однако у части детей в первые недели жизни уровень гемоглобина снижа-

ется до 50-70 г/л. Заболевание характеризуется торпидным течением, выход из гемолитического криза происходит медленно. Однако, гематологические показатели в неонатальном периоде не определяют степень тяжести заболевания в последующем.

Вторая причина наследственных гемолитических анемий —дефицит ферментов эритроцитов, сопровождающийся нарушением выработки АТФ, изменением ионного состава эритроцитов и укорочением длительности их жизни. Дефицит Г-6-ФДГ, пируваткиназы, гексокиназы, глютатионредуктазы и других ферментов вызывает тяжелую анемию со снижением уровня гемоглобина до 70-80 г/л в первую неделю жизни, высокую непрямую гипербилирубинемию с желтухой и ретикулоцитозом. Однако, при всех указанных эритроцитарных фер-ментопатиях сохраняется нормальная осмотическая стойкость эритроцитов и нормальный тип гемоглобина. Провоцирующим фактором, помимо тяжелой гипоксии и ацидоза, является прием медикаментов — сульфаниламидов, левомицети-на, викасола, нитрофуранов, неграма, парацетамола, антигистаминных препаратов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты. Наиболее распространен в неонатальном периоде дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ), вариантов клинического течения которого известно свыше 250.

При талассемиях нарушается синтез а- или (3-цепей гемоглобина, что затрудняет отдачу кислорода тканям. При гомозиготных формах сс-талассе-мии у плодов развивается тяжелый внутриутробный дистресс-синдром, что приводит к их гибели с картиной общей водянки. Серповидноклеточная болезнь проявляется в неонатальном периоде лишь у гомозиготных носителей по гемоглобину S в виде нетяжелых анемий и желтухи. При метгемогло-бинемиях у новорожденных в крови повышается уровень метгемоглобина, который составляет более 10% от общего гемоглобина. Клинически это проявляется смуглой коричневой кожей с цианозом губ, носа, мочек ушей, ногтевого ложа, полости рта, а также возбуждением, тахикардией, тахипноэ. У таких детей выявляется повышенное количество эритроцитов и гемоглобина, но все их ткани испытывают гипоксию, так как метгемоглобин не способен к оксигенации (то есть имеется «скрытая» анемия).

Основными причинами приобретенных гемолитических анемий у новорожденных являются следующие:

5) внутриутробные инфекции (сифилис, токсоплазмоз, листериоз, цито-мегалия, краснуха, герпес, коксаки В и другие);

6) изоиммунизация по эритроцитарным антигенам;

7) медикаментозное воздействие (сульфаниламиды, фенацетин, ацетилсалициловая кислота, левомицетин, контакт с анилиновыми красителями, нафталином, свинцом);

8) дефицит витамина Е у недоношенных детей (особенно при регулярном приеме препаратов железа для профилактики поздней анемии недоношенных).

Выделяют четыре основные группы иммунных гемолитических анемий: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.

При изоиммунных формах гемолитических анемий антитела попадают в организм ребенка извне (при ГБН) или в организм попадают эритроциты (антигены), против которых имеются антитела (при переливании несовместимой крови). При всех трех клинических формах ГБН (отечной, желтушной, анемической) выявляются разной степени выраженности анемия, ретикулоцитоз, повышение уровня НБ на фоне желтухи, увеличения печени и селезенки.

При трансиммунных формах гемолитических анемий в организм плода попадают антитела от матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. Если эритроциты матери и ребенка имеют общие антигены, против которых происходит выработка антител в организма матери, то и у ребенка возникает гемолитическая анемия.

При гетероиммунных гемолитических анемиях происходит выработка антител против антигенов, фиксированных на поверхности эритроцитов. Такими антигенами могут быть вирусы, другие инфекционные факторы, лекарственные вещества (гаптены). После выведения из организма этих антигенов такая гемолитическая анемия, как правило, проходит. Эритроциты новорожденных, особенно недоношенных детей, очень чувствительны к токсическому действию антиоксидантных лекарств или токсических средств, присутствующих в крови в повышенных концентрациях (передозировка препаратов или недостаточность почек при их гипоплазии). Повышенная чувствительность к оксидантам связана с относительной недостаточностью глютатионпероксидазы.

При аутоиммунных формах антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. У новорожденных описаны единичные случаи данной патологии.

Диагностика гемолитических анемий включает многочисленные клинико-анамнестические и лабораторные исследования для подтверждения гемолитического характера анемии и ее вида. У ребенка с желтухой, анемией, гепатосплено-мегалией, ретикулоцитозом, непрямой гипербилирубинемией обязательно анализируют родословную и проводят лабораторное обследование обоих родителей и других родственников с желтухами и анемиями. Комплекс лабораторных обследований включает: просмотр окрашенного мазка периферической крови с подсчетом среднего диаметра эритроцитов и составление кривой Прайс-Джонса, определение толщины, индекса сферичности, объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической стойкости эритроцитов, уровня щелочнорезистентного гемоглобина, а также тесты на серповидноклеточность, восстановление метгемоглобина, электрофорез гемоглобина в крахмале, агаре, спектрофотометрические и цитохимические исследования на активность Г-6-ФДГ и других эритроцитарных ферментов. Для диагностики иммунопатологических анемий обязательна постановка пробы Кумбса в модификации Л.И. Идельсона —то есть агрегат-гемагтлютинационный тест в антиглобулиновом варианте, а также в анти-антиглобулиновом варианте, предложенный А.И. Олейниковым, которые соответственно в 100 и 1000 раз чувствительнее самой пробы Кумбса.

Лечение

При приобретенных гемолитических анемиях начинают с лечения основного заболевания (ВУИ, сепсис) или отмены медикаментов, вызвавших гемолиз. Также рекомендовано назначение витамина Е в дозе 10-20 мг/кг в/м ежедневно, АТФ, витамина В2, а также гипобилирубинемических (фенобарбитал, зиксорин) и желчегонных средств. При тяжелых гемолитических кризах, высоких цифрах непрямого билирубина показаны заменные переливания крови или, что значительно лучше, свежих отмытых эритроцитов, подобранных с помощью непрямой реакции Кумбса. Показана также инфузионная терапия раствором глюкозы с добавлением допамина, глюкокортикоидов, гепарина, реже — плазмофереза.

При наследственных гемолитических анемиях лечение чаще симптоматическое. Кроме этого, при метгемоглобинемиях у новорожденных используют аскорбиновую кислоту (по 0, 1-0, 15 г внутрь 3 раза в день), рибофлавин (0, 01 г внутрь 2-3 раза в день) и метиленовый синий (препарат хромосмон по 1 мг/кг в/в, а затем внутрь) для восстановления метгемоглобина. При талас-семиях целесообразно назначение фолиевой кислоты из-за большой потребности в ней в связи с неэффективным эритропоэзом. При эритроцитарных эн-зимодефицитах апробируется применение метаболитов, создающих обходные пути накопления энергии при дефекте того или иного фермента. Так, при дефиците пируваткиназы в/в вводится инозин, аденин, а при дефиците глютатиона внутрь назначаются рибофлавин и ксилит.

При микросфероцитозе, эллипто-, пикно- и акантоцитозе, при критических цифрах билирубина показано ЗПК и витамин Е. Критическими уровнями НБ по развитию билирубиновой энцефалопатии являются следующие: 1 сутки — 171 мкмоль/л, 2 сутки — 256 мкмоль/л, 3-й и последующие сутки — 305-340 мкмоль/л.

Арегенераторные кризы при. гемолитических анемиях у новорожденных встречаются крайне редко. При значительном снижении количества эритроцитов и уровня гемоглобина показаны дробные переливания эритромассы (см. показания к ее переливанию в разделе лечения гемолитических анемий), анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг в/м 1 раз в неделю), в/м витамины Е, В12, В6, а также в/в капельно 5-10% растворы глюкозы с кокарбоксилазой, цитохромом С, рибофлавином.

Спленэктомия при неэффективности консервативной терапии при гемолитических анемиях (гиперспленизм, тромбоците- и лейкопения) рекомендована в значительно более старшем возрасте (4-6 лет).

Ранняя анемия недоношенных развивается в конце первого — начале второго месяца жизни у 16-20% здоровых недоношенных детей и детей из двоен. В основе патогенеза ее выделяют несколько факторов:

1. Усиленный гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин и имеющих укороченную продолжительность жизни. Ко второму месяцу жизни

очаги экстрамедуллярного кроветворения, сохраняющиеся у недоношенных детей, утрачивают свою активность и начинает преобладать костномозговое кроветворение.

10. После родов происходит значительное улучшение насыщения крови кислородом, доставки его тканям по сравнению с антенатальными условиями. Это ведет к снижению синтеза эритропоэтинов, малой чувствительности к ним костного мозга, что и способствует угнетению эритропоэза до 4-6 недель жизни.

11. Повышенный гемолиз эритроцитов у таких детей связывают и с дефицитом витамина Е, накопление которого в организме плода происходит в последние два месяца внутриутробного развития. Недостаток токоферола вызывает активацию процессов перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов и снижает активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы).

Раннюю анемию недоношенных называют физиологической, поскольку развивается она у здоровых детей и возникновение ее не связано с явными дефектами питания. Специфического лечения не требуется. Вскармливание естественное или адаптированными смесями для недоношенных детей. Важны прогулки, массаж, гимнастика, профилактика рахита. При критических уровнях гемоглобина, наличии беспричинной тахикардии, тахип-ноэ, приступов апноэ, а также признаков гипоксии у глубоконедоношенного ребенка допускаются дробные переливания эритромассы. Наиболее эффективным методом лечения, по мнению Р.А. Жетишева (2002 г.), является назначение рекомбинантного эритропоэтина — эпокрина (200 ЕД/кг 3 раза в неделю №10) в комбинации с препаратами железа (2 мг/кг в сутки внутрь).

Гипопластические анемии. Их основным признаком является угнетение костномозгового кроветворения. В периоде новорожденное™ встречается редко и обычно их первые проявления развиваются позднее.

Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфена

представляет изолированную гипоплазию эритроидного ростка костного мозга. В этиопатогенезе выявляются разнообразные механизмы." снижение чувствительности предшественников эритроцитов к эритропоэтину, повышенная их гибель в костном мозге, дефект добавочных клеток, повышение количества Т-супрессоров. У 15% больных клиническая симптоматика появляется при рождении или в первые две недели жизни. Отмечается малая масса при рождении, прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, анорексия. Реже отмечается умеренное увеличение печени и селезенки, врожденные аномалии (трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцветные волосы на голове, широкая переносица, вздернутый нос, толстая верхняя губа).

Лабораторно выявляется резко выраженная анемия (эритроциты — 1, 5 х 10 12/л, гемоглобин — 30-40 г/л) гипорегенераторного типа (ретикуло-циты от 0 до 20 %о), повышение уровня фетального гемоглобина, макроцитоз, экспрессия на поверхности эритроцитов «i» — антигена. Уровень эритропоэ-тинов в крови и моче больных повышен, но отмечается нечувствительность к нему эритроцитарных клеток-предшественниц. В миелограмме — резкое уменьшение количества элементов эритроидного ростка, а миелопоэз и мега-кариоцитопоэз не изменены.

Лечение: рекомендованы глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/суг, лучше метипред 10 мг/кг/сут в течение 3-5 дней), трансфузии эритромаса Андрогены неэффективны Высоко эффективный метод лечения—транспла! тация костного мозга.

Врожденная апластическая анемия Фанкони (панцитопения) пре ставляет собой наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждение ДНК. Врожденные аномалии проявляются пятнами гиперпигментации, аномалиями костей (гипоплазия больших пальцев рук, лучевой кости, позвонков, ребер, полидактилией), микроцефалией, пороками сердца, глаз, мочеполовой системы. Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки которых невелики. Бледность появляется уже с рождения. Лабораторно на втором году жизни снач^ ла выявляется тромбоцитопения, затем нейтропения, а со второго полугодп выраженная анемия на фоне уменьшения уровня ретикулоцитов. При кариот i пировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомнь аномалии (чаще в 22-й и 20-й паре).

Лечение таких детей включает назначение глюкокортикоидов (предш золон 3 мг/кг/сут) и андрогенов (даназол), а в резистентных случаях — трансплантацию костного мозга. Приобретенные гипо- и апластические анемии отмечаются редко, обычно при парвовирусной инфекции В19 или назначении новорожденным левомицетина.Дефицитные анемии на первом месяце жизни развиваются исключительно редко. Уровни железа, трансферрина, фолиевой кислоты, цианкобала-мина в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови их матерей, у которых во время беременности отмечался их дефицит. Позднее при явлениях мальабсорбции, хирургической резекции части кишечника, инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, при парентеральном питании, применении 2-3 противосудорожных препаратов или кровопотере в неонаталь-ном периоде, после ГБН у детей могут возникать железо- и витаминодефи-цитные анемии. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда добавляют железо, витамины Вс (фолиевая кислота), Е, BJ2.

Неонатология 32 вопрос Становление биоценоза у новорожденных детей. Дисбактериоз. Диагностика. Лечение. Профилактика. Выделяют 3 фазы становления биоценоза у новорожденных:

I.Асептическая фаза — длится 10-20 часов с момента рождения и для нее характерен стерильный меконий. Первоначальное микробное заселение организма плода происходит в родовых путях матери, в которых в норме преобладают лактобациллы, бифидобактерии, а спектр остальной флоры очень сходен с микрофлорой кишечника.

II. Фаза нарастающего инфицирования — с конца первых суток происхо-

дит заселение желудочно-кишечного тракта ребенка разнообразной микрофлорой, попадающей извне Преимущественно это аэробы — кокки, но могут быть и энтеробактерли, дрожжи, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Развивает ся так называемый транзиторный дисбакгериоз. Эта колонизация и размножение в кишечнике любых микроорганизмов объясняется слабым развитием местной иммунологической защиты желудочно-кишечно- • го тракта у новорожденных (низкая продукция иммуноглобулинов G, М, лизо-цима, лактоферрина, комплемента, пропердина, интерферона). Стадия транзи-торного дисбактериоза продолжается в норме до 5-8-го дня.

III. Фаза трансформации (стабилизации) кишечного микробиоценоза — происходит нормализация кишечной микрофлоры с вытеснением бифидобак-териями всей другой микрофлоры из-за их высокой ферментативной (антагонистической) активности. Нормализация биоценоза кишечника быстрее происходит у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно с первого часа жизни. Только в этих случаях уже к 7-8 дню жизни происходит своевременная нормализация кишечной микрофлоры.

Грудное молоко является не только незаменимым продуктом питания для новорожденных, но и важнейшим иммунозаместительным субстратом, содержащим практически все иммунные факторы. Молоко и молозиво содержат целый ряд факторов, способствующих формированию нормальной микрофлоры:

* Секреторный иммуноглобулин А (с молоком матери ребенок получает в сутки 1000 мг Slg А), иммуноглобулины G (20 мг), М (10 мг), А (150 мг). Секреторный Ig А выстилает слизистую кишечника антисептической пленкой и стабилизирует кишечную флору, препятствуя присоединению микробов к эпителию, нейтрализуя вирусы, задерживая проникновение в кровь растворимых антигенов.

* Лактоферрин — доминирующий железосодержащий белок молока, оказывающий бактериостатическое действие на многие патогенные и условно-патогенные бактерии (связывает ионы железа и лишает бактерии ферментных солей железа).

* Лизоцим повреждает структурные элементы бактерий и вызывает их лизис.

* Комплемент, осуществляющий «стыковку» специфического и неспецифического иммунитета. В нейтральной среде желудочного сока новорожденных он не разрушается и в сочетании с Ig M, Ig G он образовывает иммунные комплексы и оказывает бактерицидное действие.

* Бифидогенные факторы (термостабильные гликопротеиды, стимулирующие рост бифидобактерий) I и 11, которые способствуют более быстрому заселению кишечника бифидобактериями.

* Живые термолабильные клетки — нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, которые способствуют синтезу иммуноглобулинов и антител, продукции

• интерферона и комплемента. Лимфоциты грудного молока проходят своеобразное «обучение» в лимфатической ткани кишечника, сенсибилизированы именно к кишечной микрофлоре и осуществляют не только местную защиту, но и способны проникать в кровь и участвовать в общем иммунном ответе.

• Высокое содержание лактозы, являющейся естественным субстратом для развития и сохранения бифидобактерий.

Термическая обработка грудного молока полностью инактивирует иммуноглобулины, все клеточные элементы, лактоферрин и значительно снижает содержание лизоцима, комплемента.

Особенно благотворно на становление нормального микробиоценоза кишечника сказывается раннее прикладывание (в первые полчаса после родов) ребенка к груди матери, при котором содержание в кишечнике секреторного Ig А, бифидобактерий, пропердина и комплемента в 2 раза выше по сравнению с детьми, приложенными через 12-24 часа.

Тонкая кишка практически стерильна, в проксимальных отделах ее содержание микроогранизмов не превышает 103 КОЕ/г, в дистальных — 105 КОЕ/г. Основным местом обитания кишечной микрофлоры является толстая кишка, где количество микробов достигает 1010— 1012 КОЕ/г (или lg 10- 12/г). Микрофлора толстой кишки здорового ребенка представлена 3 группами микробов:

1) Облигатная (главная) микрофлора включает анаэробы (бифидобактерий, лактобактерии, бактероиды) и аэробы (кишечная палочка), которые и осуществляют основные физиологические функции. Количество этой анаэробной (могут жить без доступа кислорода) флоры, составляющей 95-99% биоценоза, равно 109 -1010 КОЕ/г (lg 9-10).

2) Факультативная (сопутствующая) флора представлена условно-патогенными и сапрофитными микроорганизмами: клостридиями, клебсиеллами, цитробактером, энтеробактером, непатогенными стафилококками, протеем, дрожжеподобными грибами. Эта флора составляет менее 1%.

3) Транзиторная (остаточная) микрофлора включает случайные микроорганизмы, попавшие в желудочно-кишечный тракт (неферментообразующие грамотрицательные палочки). Составляет не более 0, 01% биоценоза.

Бифидобактерииявляются наиболее значимыми представителями облигат-ных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Они занимают к 5-20-му дню после рождения доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании. Среди различных видов бифидобактерий преобладают Bifidobacterium bifidum, breve, infantis, рост которых стимулируется бифидогенными факторами грудного молока. Кроме того, для этих детей характерно отсутствие микроорганизмов, осуществляющих протеолиз: условно-патогенных бактерий, энтеробактерий, клост-ридий, протея, а также золотистого стафилококка, хотя отмечается значительное количество дрожжевых грибков (но не кандид). При искусственном вскармливании количество бифидобактерий снижено, причем бифидогенный фактор коро-

вьего молока стимулирует рост других штаммов бифидобактерий (В Longum, mfantis), а фактор, стимулирующий рост нормальной В. Bifidum, отсутствует. Выявляется повышенное количество кишечных палочек, появляются лактозо-негативные штаммы, увеличивается количество стафилококков (коагулазопози-тивных штаммов), энтерококков, протея. Особенно значительное снижение уровня бифидофлоры отмечается у новорожденных с перинатальной патологией, получивших интенсивную терапию в родильном стационаре Характерным для них является преобладание условно-патогенной флоры, представленной грибами рода кандида, и грамотрицательными бактериями.

В норме количество бифидобактерий у грудных детей составляет 109 10ю КОЕ/г фекалий. Бифидобактерий выполняют разнообразные функции:

* Осуществляют физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма. Это происходит за счет влияния бифидобактерий на структуру слизистой кишечника, на скорость ее регенерации и на функции пищеварения и всасывания

* Обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот и высокой ферментативной активности.

* Участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения (способны расщеплять клетчатку, лактозу, осуществлять деконъюгацию желчных кислот, трансформировать ненасыщенные жирные кислоты).

* Синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, тиамин (витамин В^, рибофлавин (В2), никотиновую кислоту (РР, В3), фолиевую кислоту (В^), пиридоксин (В6), цианкобаламин (В12), а также способ ствуют усилению всасывания через стенку кишечника ионов кальция, железа и жирорастворимых витаминов А и D.

* Обладают иммуномодулирующим действием: регулируют функцию гуморального и клеточного иммунитета, препятствуют деградации секреторного Ig А, стимулируют интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.

Лактобактерии являются облигатной флорой желудочно-кишечного тракта и вульвовагинальной области. В норме количество лактобактерии в толстом кишечнике составляет 106-108 КОЕ/г фекалий. Лактобактерии подавляют гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протей и возбудителей острых кишечных инфекций, за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода, продукции лизоцима и других веществ с антибиотической активностью (реутерина, плантарицина, лактоци-дина, лактолина) Лактобациллы стимулируют фагоцитарную активность нейт-рофилов, макрофагов, способствуют синтезу иммуноглобулинов, образованию а- и Р-интерферона, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли.

Кишечные палочки появляются в кишечнике новорожденного в первые дни после рождения в количестве 107-108 КОЕ/г фекалий. Основные их функции следующие:

* Способствуют гидролизу лактозы

* Участвуют в продукции витаминов К, группы В

* Вырабатывают колицины — антибиотикоподобные вещества, тормо

зящие рост энтеропатогенных кишечных палочек

* Оказывают мощное иммуномодулирующее действие, способствуя ак

тивации системного гуморального и местного иммунитета

Бактероиды— анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, которые принимают участие в пищеварении, расщеплении желчных кислот, участвуют в процессах липидного обмена. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно, у детей раннего возраста их содержание не превышает 107-108 КОЕ/г фекалий.

Таким образом, нормальная микрофлора выполняет важную неспецифическую защитную функцию, способствуя поддержанию постоянства биохимической и биологической среды пищеварительного тракта.

Изменения микрофлоры кишечника, возникающие под влиянием всевозможных неблагоприятных факторов, обозначают термином «дисбактериоз»

Дисбактериоз— количественные и качественные изменения состава нормальной кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания. Сдвиги в кишечной микрофлоре могут охватывать все основные группы микроорганизмов — как облигатных, так и факультативных.

Основными причинами дисбактериоза у новорожденных являются:

* Осложненное течение беременности и родов, гнойно-септические заболевания матери до родов и после них (бактериальные вагинозы, маститы у матери). Изменение микроэкологии кишечника новорожденных в этих случаях обусловлено значительным дисбиоценозом влагалища и кишечника матери, персонала родильных домов, а также несоблюдением гигиенических требований при уходе за детьми.

* Позднее прикладывание ребенка к груди матери, раздельное пребывание матери и ребенка с первых дней жизни или вскармливание пастеризованным женским молоком. Лишаясь иммунозаместительного эффекта молозива и женского молока, новорожденные всегда имеют микробиотические сдвиги в кишечнике.

* Контакты с носителями госпитальных штаммов после рождения (от персонала или других матерей), вирусная или бактериальная инфекция новорожденных, большинство заболеваний периода новорожденное™ (асфиксия, родовая травма, ГБН, кровопотеря, недоношенность), а также антибактериальная терапия, подавляющая нормальную анаэробную флору кишечника (це-фалоспорины 3 поколения, линкомицин, левомицетин)

Патогенез

В результате действия различных неблагоприятных факторов в кишечнике развиваются различные дисбиотические сдвиги. Уменьшается количество анаэробов, кишечные палочки теряют свойство расщеплять лактозу, нарастает количество условно-патогенных штаммов с появлением их ассоциаций или вегетирования нескольких видов одного из родов, появляются несвойственные нормальному биоценозу штаммы (клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, кандида).

Происходит бактериальное заселение тонкой кишки, что негативно сказывается на ее функциях. Нарушается переваривание белков, жиров и углеводов в полости тонкой кишки, усиливаются процессы бактериального гниения и брожения, меняется рН кишечного химуса, что нарушает работу ферментов. Усиливается стеаторея, образуются нерастворимые мыла жирных кислот, нарушается абсорбция жирорастворимых витаминов из-за потребления их микроорганизмами и развивается эндогенный полигиповитаминоз.

В результате размножения микробов в тонкой кишке возникает воспаление ее слизистой оболочки и снижается регенерация эпителия, что нарушает абсорбционную способность эпителиальных клеток и пристеночное пищеварение. Атипичные и патогенные микроорганизмы со своими токсическими, инвазионными и не-кротизирующими свойствами способствуют разрушению кишечной стенки, дистрофическим, деструктивным и некротическим изменениям слизистой оболочки.

Усиленное размножение бактерий оказывает стимулирующее воздействие на местную иммунную систему кишечника, вызывая усиление выработки антител (преимущественно Ig M, Ig G, которые связывают комплемент и образуют иммунные комплексы на поверхности эпителиоцитов). Это оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, приводит к изменению ее антигенной структуры и способствует выработке противокишечных аутоан-тител. Именно эти процессы и лежат в основе хронизации, способствуя углублению и более тяжелому течению дисбактериоза.