Клинический случай.

(ЭЭГ). Заключение: при закрывании глаз, Пациент Н.А, 1994 г. р., студент ВУЗа. Начало курации 20.05.2015г.

Направлен нарядом скорой медицинской помощи диагнозом: «эпилепсия генерализованная с клонико-тоническими судорогами, криптогенная».

Жалобы больного: потеря сознания, продолжавшаяся 4 мин., сопровождавшаяся судорогами, которые длились около 4 с, затем утихали и потом снова появлялись еще 1–2 раза, а затем исчезали, заведением глазных яблок вверх, слюноотделением, прикусыванием языка, постприступной сонливостью, повышением температуры тела до 37, 1°С.

История развития настоящего заболевания. Первый приступ произошел 26 августа 2013 г. без видимой причины. Больной в это время отдыхал на море, загорал на пляже. Со слов его матери, приступ длился 1 мин: отмечалось заведение глазных яблок вверх, «потрясывание» всего тела, сначала ног, затем рук, через несколько секунд появилась пена изо рта, немного обмочился. Сам пациент не помнит приступ. После него отмечалась выраженная сонливость. Предвестников приступа – ауры не было. Через 2 нед. приступ повторился, сопровождался заведением глазных яблок вверх, судорогами, прикусыванием языка, обильным слюноотделением на фоне потери сознания, длился 3–4 мин. Родители вызвали скорую медицинскую помощь, пациент был госпитализирован. Находился в больнице с 10 по 24 октября 2013 г., ему был поставлен диагноз «эпилепсия с генерализованными судорожными припадками». Было назначено лечение: прием внутрь глицина и фенитоина. 25.10.2013 г. пациент был направлен на дополнительное обследование к эпилептологу Мурманской областной клинической больницы.

История жизни пациента. Родился от первой беременности. На момент рождения сына матери было 35 лет. Роды протекали без особенностей. Мальчик родился доношенным (на 40 нед.), вес – 3800 г, рост – 51 см. Грудное вскармливание – до 4–х нед. Рост и раннее развитие – без патологии. Голову начал держать с 1, 5 мес., сидеть – с 7 мес., ходить – с 12 мес. Первые зубы появились в 7 мес. В 7 лет пошел в 1-й класс. На данный момент учится на 5-м курсе вуза г.Апатиты. Пациент по характеру эмоционально лабилен, замкнут, периодически вязок, бывает тосклив, иногда злобен, особенно по отношению к родителям. Один ребенок в семье. Условия проживания удовлетворительные. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение пациента на момент курации активное. Нормостенический тип телосложения. Рост – 1 м 84 см, вес – 75 кг; температура тела – 37, 1°С; пульс – 85 уд./мин., ритмичный, АД – 125/85 мм рт. ст.

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность сохранены. Влажность умеренная. Форма концевых фаланг не изменена. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Лимфатические узлы не увеличены.

Форма и размеры черепа нормальные, сосудистый рисунок головы выражен умеренно. Размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при перкуссии и пальпации отсутствует.

Система органов дыхания – без особенностей.

Сердечно-сосудистая система – без особенностей.

Пищеварительная система. Осмотр полости рта. Отмечается прикусывание – вмятина от зубов на языке. В остальном – без особенностей. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в точках и зонах поджелудочной железы не обнаружено. При пальпации печени нижний край ее располагается на 1–2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Перкуторно: размеры печени соответствуют норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Изменения со стороны наружных половых органов отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.

Эндокринная система. Патологии со стороны желез внутренней секреции не обнаружено.

Неврологическое обследование. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и во времени. Четко отвечает на поставленные вопросы, адекватное отношение к своей болезни. Интеллект развит хорошо, соответствует возрасту и образованию. На момент осмотра жалоб на головокружение, головные боли, судороги, шума в голове не предъявлял, тошноты и рвоты не было. Менингеального синдрома нет. Ригидности затылочных мышц нет. Гиперестезия (повышенная общая кожная чувствительность), светобоязнь, гиперакузия (повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям) отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная сфера. Мышцы равномерно, хорошо выражены. Атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий, фасцикулярных и фибриллярных подергиваний мышц не выявлено. Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечная сила и тонус достаточные. Походка не нарушена. Патологических и защитных рефлексов нет. Клонусы стоп, кистей, коленных чашечек не выявлены. Синкинезии, гиперкинезы, тремор отсутствуют.

Координация движений не нарушена. В позе Ромберга – устойчивость. Чувствительность поверхностная и глубокая сохранена. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Вегетативные функции – без особенностей.

Эпилептические припадки: генерализованные тонико-клонические судороги.

Нейропсихическая сфера. Сознание сохранено, малоконтактен, не общителен, обстоятелен. В отношении самого себя, места и времени ориентируется правильно. Поведение спокойное. Память и внимание не снижены. Возбуждения, депрессии не выявлено. Критическая оценка и эмоциональная реакция на свое заболевание формальны. Психопатологических явлений (галлюцинации, бред, навязчивые состояния) не выявлено. Больной неохотно идет на контакт, во время курации вел себя немного напряженно. В общении с больным отмечается сужение круга интересов до «Я и моя болезнь», личность характеризуется эгоцентричностью, что приводит к множественным конфликтам. Таким образом, наблюдается формирование характерологических черт личности, свойственных больным именно эпилепсией. Наблюдается также склонность к уходу от главной темы с рассуждением о случайных, попутно возникших обстоятельствах. Снижена переключаемость. Больной назойлив и однообразен, требует повышенного внимания, немного слащав. Наблюдается характерный для больных эпилепсией очень тяжелый взгляд, что снижает возможность отслеживать точность реакции больного на то или иное слово, вопрос, утверждение. Больной отмечает свою скрытность, не делится переживаниями.

Отмечаются конкретность мышления, отсутствие критического отношения к себе, изменениям личности, заметна переоценка своих способностей.

Лабораторные и инструментальные обследования. Результаты лабораторных и специальных методов обследования на момент курации – без особенностей.

Электроэнцефалография гипервентиляции, фотостимуляции 24 Гц регистрируется генерализованная эпилептиформная активность по всем отведениям головного мозга. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий головного мозга.

С учетом жалоб и результатов неврологического обследования определяется судорожный синдром, характеризующийся:

– внезапностью возникновения;

– потерей сознания;

– заведением глазных яблок вверх и в сторону;

– напряжением и вытягиванием конечностей (руки согнуты в локтевых суставах, ноги разогнуты);

– симметричными подергиваниями конечностей.

Принципы лечения

1. Постоянное и длительное:

– раннее начало лечения современными антиэпилептическими препаратами (АЭП);

– предпочтительность монотерапии;

– выбор АЭП в соответствии с типом эпилептических припадков данного больного;

– использование рациональных комбинаций АЭП, когда контроль над припадками не достигается приемом одного препарата;

– назначение АЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых;

– в случае неэффективности используемого препарата – ее оценка;

– контроль уровня препарата в крови;

– переход на другой препарат при неэффективности используемого препарата;

– недопустимо внезапное прекращение приема одного АЭП или замена его на другой (кроме случаев индивидуальной непереносимости);

– длительность и непрерывность терапии с постепенной отменой препарата при достижении полной ремиссии эпилепсии;

– проведение повторных курсов лечения препаратами, оказывающими положительное действие на механизмы развития эпилепсии;

– вопрос об отмене АЭП решается не ранее чем через 3 года после прекращения последнего припадка и при отсутствии пароксизмальных проявлений на ЭЭГ.

2. Режим III (общий). Диета – стол № 15.

3. Медикаментозная терапия:

– для улучшения мозгового кровообращения, обменных и энергетических процессов в головном мозге: циннаризин (0, 025) – 1 таблетка 3 р./сут, экстракт листьев двулопастного гинкго – 40 мг 3 р./сут, никотиновая кислота – 1 мл/сут в/м;

– противосудорожные препараты: фенитоин – 1 таблетка 2 р./сут, вальпроевая кислота – 0, 3 г 3 р./сут во время еды;

– средства для купирования припадков: р-р маннитола 15% – 400 мл в/в капельно 1 р./сут в течение 5 дней, р-р фуросемида 1% – 2 мл в/в струйно медленно после инфузии маннитола;

– общеукрепляющая терапия: р-р тиамина 2, 5% – 1 мл в/м 1 мл через день, чередуя с пиридоксином, р-р пиридоксина 5% – 1 мл в/м 1 мл через день;

– средства комбинированной терапии: р-р полипептидов коры головного мозга скота – 10 мг в/м по 1 флакону 1 р./сут в физиологическом растворе.

На фоне проведенного лечения отмечается улучшение самочувствия.

Таким образом, изучив основные принципы и систему организации психиатрической помощи, а так же клинический случай, можно сделать вывод, что непосредственно помощь должна быть направлена на раннее выявление и лечение психически больных, систематическое наблюдение за ними, оказание социальной и правовой помощи.

Заключение

Заболеваемость эпилепсией, ее распространенность и многообразие эпилептических приступов, внезапность их появления, нарушения сознания и жизненно важных функций, возможность инвалидизации, высокий риск летальности определяют неизменную актуальность данной проблемы для здравоохранения.

В первой главе работы мы рассмотрели теоретические аспекты эпилепсии, ее этиологию, патогенез, клинические проявления и течение заболевания, сестринский уход. И сделали вывод, что по этиологии различают истинную эпилепсию как самостоятельное заболевание и органическую, при которой на фоне основного заболевания возникают эпилептические припадки. В патогенезе эпилепсии большое значение имеют изменения функционального состояния нейронов в области эпилептогенного поражения (эпилептогенный очаг).

Клиника эпилептической болезни наряду с судорожным синдромом включает нарушения психики. При длительном течении заболевания у больных появляются ранее несвойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер. Работа медсестры в психоневрологическом отделении является важной составляющей в лечении и уходе за больными с эпилепсией. На ней лежит большая ответственность не только за лечебный процесс и больных, но и за слаженную работу отделения, всех его сотрудников.

Во второй главе мы рассмотрели принципы организации, задачи, функции медико – социальной экспертизы, а так же характеристику ограничения жизнедеятельности при эпилепсии и участие медсестры непосредственно в экспертизе. И пришли к выводу, что диагноз эпилепсия необязательно означает инвалидность, при относительно редких припадках и незначительных изменениях личности трудоспособность практически не страдает.

В третьей главе изучив основные принципы и систему организации психиатрической помощи, а так же клинический случай, и пришли к выводу, что непосредственно помощь должна быть направлена на раннее выявление и лечение психически больных, систематическое наблюдение за ними, оказание социальной и правовой помощи.