Патогенез и патологическая анатомия.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже - слизистая оболочка глаз и половых органов, а также поврежденная кожа, раневая или ожоговая поверхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. В месте входных ворот коринебактерия дифтерии размножается и выделяет экзотоксин. Большое значение имеет антитоксический иммунитет. Если концентрация антитоксина в организме достаточно высока, возникает не заболевание, а бактерионосительство. В процессе носительства токсигенной коринебактерии дифтерии уровень антитоксина в крови значительно нарастает, в связи с чем носительство можно рассматривать как бессимптомную форму дифтерии. Циркуляция возбудителя среди населения способствует естественной, скрыто протекающей иммунизации бактерионосителей. При низком уровне антитоксина или при его отсутствии экзотоксин, выделяемый коринебактерией дифтерии, фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки с помощью ее свободных специфических цитоплазматических рецепторов. Специфичность рецепторов относительна, они могут быть блокированы другими веществами: лектинами, аденозинфосфатами и др. (конкурентное блокирование), в результате чего клетка утрачивает способность связывать экзотоксин, приобретая резистентностъ к его цитотоксическому действию (видовая невосприимчивость).

С проникновением токсина внутрь клетки связано его местное и общее действие на организм. Наряду с экзотоксином коринебактерия дифтерии продуцирует гиалуронидазу, нейраминидазу и другие вещества, способствующие проникновению токсина в ткани.

По физико-химическим свойствам дифтерийный токсин - белок, это типичный представитель нейротоксинов. Под воздействием токсина замедляется синтез белка, возникают коагуляционный некроз эпителия слизистой оболочки, расширение кровеносных сосудов, повышение их проницаемости, замедление тока крови.

Происходят выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная пленка - характерный признак дифтерии. По анатомическим изменениям фибринозное воспаление при дифтерии может быть крупозным или дифтеритическим.

Крупозное воспаление возникает при локализации процесса в дыхательных путях (гортань, трахея), где слизистая оболочка содержит железы, выделяющие слизь, и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Фибринозная пленка здесь расположена поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.

При дифтеритическом воспалении, возникающем на слизистых оболочках с многослойным эпителием поражение более глубокое, фибринозный выпот проникает в подлежащие ткани, пленка плотно соединена с ними. Проникновение токсина вглубь по лимфатическим путям приводит к возникновению отека слизистых оболочек. В регионарных лимфатических узлах также возникают воспаление, полнокровие, отек, который может распространяться на подкожную клетчатку и достигать значительных размеров. При крупозном воспалении в связи с легким отторжением поврежденных тканей токсические формы не возникают.

Общий токсикоз при дифтерии связан с проникновением токсина в кровь. Бактериемия при жизни наблюдается редко и не играет существенной роли в патогенезе клинических форм болезни. Тип возбудителя не является решающим в определении тяжести дифтерии. Один и тот же тип коринебактерии дифтерии (gravis и mitis) у разных детей вызывает заболевание различной тяжести с разными исходами. Большую роль в тяжести заболевания и его исходе играют состояние иммунной системы и реактивность макроорганизма. В патогенезе токсических и особенно гипертоксических форм болезни немалое значение имеет предварительная сенсибилизация организма различными заболеваниями, перенесенными незадолго до дифтерии. Возникновение осложнений также связано с фиксацией и проникновением токсина в ткани. Происходит избирательное поражение надпочечников, почек, сердечно-сосудистой системы и периферических нервов. При гипертоксической форме постоянно обнаруживаются изменения в надпочечниках (как в коре, так и в мозговом слое), расстройства кровообращения, гиперемия, отек, кровоизлияния, приводящие к деструкции клеток вплоть до некроза.

В процессе заболевания в организме формируется антитоксический иммунитет, достаточно напряженный, но нестойкий, предохраняющий от заболевания лишь некоторое время. Повторные заболевания дифтерией возможны. Относительной нестойкостью отличается и поствакцинальный гуморальный антитоксический иммунитет. В связи с этим в системе активной иммунизации, кроме прививок, обеспечивающих базисный иммунитет, предусмотрены повторные ревакцинации с целью поддержания иммунитета в течение более длительного времени.

Наряду с антитоксическим при дифтерии доказано существование антимикробного иммунитета, имеющего клеточно-опосредованный характер и возникающего в ответ на воздействие специфических и общевидовых антигенов, локализованных в клеточной стенке коринебактерии дифтерии.