Цель и методика дополнительного расспроса

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- изменение самочувствия,

- изменение работоспособности,

- изменение массы тела за время болезни,

- изменение температуры - пределы повышения, характер лихорадки, дли­тельность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потлявостью. время появления, интенсивность.

2. Жалобы характерные для патологии нервной системы и орга­нов чувств:

- головная боль - локализация, продолжительность, периодичность, сопут­ствующие признаки, чем снимается,

- головокружение - условия появления, характер, сопутствующие призна­ки,

- шум в голове,

- сон - глубина, продолжительность, характер сновидений,

- изменения настроения, отношений с окрузаюпгдши, появление галлю-цинашй, бредовых и навязчивых идей,

- внимание, память на настоящие и прошлые события,

- обмороки - Частота, обстоятельства возникновения,

- нарушение походки,

- приливы жара,

- слабость в конечностях, дрожание, судороги,

- нарушения кожной чувствительности - гшгестегши, парестезии, гипере­стезии,

- нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса.

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожные сыпи - где возникают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд. боли в мьшпшх, суставах, костях - характер боли, связь с движением, переменой погоды, временем суток, сопровождаются ли боли припухло­стью и скованностью, боль и скованность в позвоночнике

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- свободно ли носовое дыхание, выделение из носа, их количество,, ха­рактер (слизистые, гнойные, водянистые), запах, час-гота насморка, сухость, царапанье в горле, охриплость голоса, затруднения И боль при глотании, - кашель - сухой, с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью, постоянный), частота, условия появления (связь с положением больного, каким именно, связь с движением, выходом на улицу), коли­чество в течение суток, мокрота - в какое время суток больше отходит, цвет и запах мокроты, консистенция (вязкая жидкая, неоднородная - де­лятся на слои после стояния а посуде), характер (серозная, слизистая, гнойная, кровянистая, смешанная), наличие примесей.,

- кровохарканье - частога, интенсивность, цвет крови (алая, темвад). количе­ство, как отделяется (прожилки, сгустки),

- боли в грудной клетке - локализация, иррадиация, связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, наклоном туловища в больную или здоровую сторону, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и др.), что помогает.

- одышка - постоянная или фистулообразная (приступы удушья), когда возникает (в покое, при физическом напряжении, ходьбе, разговоре, за­висимость от положения в постели), характер (экспираторная, ииспнра-торная, смешанная, без затруднения акта вдоха и выдоха). При наличии приступов удушья - время и обстоятельства появления, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, со­провождающие явления (кашель: сухой, влажный) хрипы (свистящие, кло­кочущие. дйСгашгионныеХ положение больного в момент приступа, эф­фект от лечения, какого.

5. Жалобы, типичные для патологии Сердечко-сосудистой '"" системы:

- одышка (детализация см. выше),

- боли в области сердца • постоянные или приступообразные, локализа­ция боли (загрудииные, в области верхушечного толчка, в прекардиаль-ной области), интенсивность, продолжительность, чем Сопровождаются (ощущением страху тоски, слабостью, холодным потом, головокружени­ем), частота, обстоятельства появления (при напряжений, волнении, во время сна), поведение и положение больного во время приступов, что оказывает эффект,

-г ощущение перебоев (замирания) в работе сердца, сердцебиений (посто­янные или приступами, длительность, причины появления (при физиче­ском напряжении в покое, при перемене положения тела, волнении),

- отеки - локализация, степень выраженности, время появления (к вечеру. утром),

ощущение пульсации-в каких частях тела, чем вызывается, снимается,

- признаки недостаточности кровоснабжения конечностей (слабость, пере­межающаяся хромота, ошушснис «мертвого» пальца), чем вызываются, кутгаруютсх.

6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения и гепато-биллиарной системы:

- аппетит - нормальный, повышенный, пониженный, извращения аппетита, отвращение к пище (какой?).

- сухость во рту, жажда привкус (кислый, горький, металлический), слюнотечение.

- глотание и прохождение пищи по пищеводу (свободное, затрудненное, болезненное, какая пиша не проходит),

- отрыжка - кислая, горькая, пустая, сьеденной пишей, тухлыми яйцами.

- изжога - связь с приемом пищи, что облегчает изжогу,

- тошнота – зависимость от времени приема и характера пиши,

- рвота - натощак, после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени, независимо от приема пищи, характер рвотных масс (пищей съеденной накануне, желчью, с примесью свежей крови, «кофейной гущей» и т.п.). запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха),

- боли в животе - локализация, продолжительность, иррадиация, отноше­ние к приему пищи (до или после еды, через сколько времени, голод­ные, ночные боли), не уменьшаются ли после приема пищи, рвоты, связь с характером пиши (острая, жирная, грубая), с актом дефекации, характер боли (острая, тупая, ноющая), длительность (постояниыс, при-ступообразныг, постепенно нарастающие), не появлялась ли после при­ступа боли желтуха,

- стул - регулярный, нерегулярный самостоятельный, после клизмы, сла­бительных; запоры - .продолжительность задержки стула; поносы - с чем связаны, сколько раз в сутки, бывают ли ложные позывы, тенезмы; ха­рактер каловых масс (жидкие водянистые, типа «овечьего кала», «рисо­вого отвара» и т.д.), цвет, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты); кровотечения из заднего прохода, ге­морроидальные талы, выпадение прямой кишки, жжение, зуд боли в области заднего прохода,

ощущение тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхожденнс га­зов

7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы моче­отделения:

- частота мочеиспускания, количество мочи в сутки,

- обязательное ночное мочеиспускание, сколько раз,

- резь, жжение, боли при мочеиспускании.

- наличие непроизвольного мочеиспускания.

- затруднения при мочеиспускании,

- изменения цвета мочи (сравнить с цветом окружающих предметов).

- наличие крови в моче (цвет «мясных помоев», сгустками, «червячками»);

- боли в поясничных областях, их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные и т.п.), иррадиация, связь с мочеиспускание.

18. Какие вопросы по системе мочеотделения надо задать больному при дополнительном расспросе?

См. 17 вопрос.

Условия и последовательность, план проведения общего осмотра

1. Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу.

Обшее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое.

Сознание* ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обмо­рок).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

2. Осмотр по частям тела:

Голова: форма - правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефа­лия, размеры т среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо - продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметрич­ное. Выражение лица - мимика сохравета, отсутствует (маскообразное лиц»). Глаза-разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрач­ка: широкие, узкие, реакция на свет, страбизм (сходящиеся или расхо­дящиеся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, ко­роткая; окружность шеи, щитовидная железа - осмотр и пальпация.

Пропорция грудкой клетки. Соотношение грудной клетки и живота. Окружность грудной клетки. Молочные железы: симметричность, уплотне­ния, определяемые при палышши (описать), Втяжсвис соска.

Размер живота: большой, средних размеров, маленький, выступает над уровнем грудной клетки, не выступает, впалый.

Симметричность развития конечностей, их длина (длинные, пропор­циональные, короткие).

Рост (см), масса (кг) -г определяются сестрой до осмотра врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы).

Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосло­жении определить тип конституции: нормостеяическая, астеническая, потер-стсническая.

3. Исследование «снаружи внутрь»

3.1, Кожа и ее дериваты;

- цвет - белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, земли­стый, бурый, тенно-коркчксйый (бронзовый), пестрый (указать места окра­ски), цианотичный (диффузный, акроцяаноз, смешанный, местный), альби­низм;

-влажность (нормальная, повышенная, пониженная).

-тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэдастичность);

- температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная (где?);

- сыпи (экзантема): Локализация, размер элементов, характер (эритема, розео­лы, пздульг, пустулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические эле­менты; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочнн, сосудистые «звездочки»

(звездчатые телеангиэктачии), геморрагические сыпи и пятна: пстсхии, синя­ки и пр.;

т очаговые пшерпигментадий, депигментации;

- рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно ответить причи­ну: послеоперационный, посттравматический (резанная, рваная, колотая рана, после фурункулов, оспы, и т.д.);

- наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксактомы, ксанте-дазмы, бородавки и пр.;

» ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стекол», упдошенныс, ложко­образные и пр.); цвет, блеск, испорченность, др. деформации поверхности, ломкость, расслоение, характер края;

»тип оволосения, характеристика волос: цвет, густые, редкие, поседение во­лос, выпадеяяс бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин нали­чие гирсутизма.

3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа. губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый цйакотичный, желтушный, красный и пр), высыпания на слизистых (энантема) - локализация, размер, характер

З.ЗПодкажно-жировая кдетчатка:

- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими груднымимышцами (ие обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и яйд углом лопатки (вертикаль­ная и горизонтальная складки);

- равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, места локалъ-ного отложения или исчезновения жира;

- отеки: их консистенция (.мягкие, плотные), выраженность (пастозностъ. умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конеч­ности, живот, поясница, общие отеки»анасарка), цвет кОжк над отечной ткдаью (бледная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину айкнет давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. т болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе); г подкожные образования (жировики, опухоли и пр)

3.4.Лимфатические узлы:

- где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижяечелюстные, подборо­дочные, затылочные, передние и задние шейные, надг и подключичные, под­мышечные, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации; г количество в группах, одиночные ила конгломераты.

- форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

- величина в сантиметрах,

- поверхность (гладкая, бугристая),

консистенция (мягкая, тсстоватал. плотная), болезненность при ощупыва­нии,

- подвижность,

-спаяны ли с кожей, окружаюяй клетчаткой, межау собой,

- состояние кожи »тзл лимфоузлами: не изменена, гкперемнрована, изъ­язвлена, наличие свищей, рубцов.

З.З.Опорно-двигатсльнЫй аппарат.

При отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата-скрининговос исследование. Запись результатов скршганга у пациентов бет патологии:

Если обнаружены изменения, ставится знак «+» и производится под­робное описание. Мышцы:

- степень, пропорциональность ц. симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты изме­рения при асимметрии,

- тонус: нормальный, повышенный, пониженный;

- сила мышц: сохранена, понижена (прЧжсимадъных и дисталъных групп);

-болезненность при ощлтшваяии. уплотнения. Костя:

- пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов. костных опухолей, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), отдельных костей; ь утолщение ногтевых фаланг пальцев руте и ног - «барабанные палочки»;

- болезненность костей при пальпации - особенно лучевой, локтевой, нижней челюсти, грудины, ребер., фаланг, бодьшсбсрцовай кости:

-дефекты костей (чаше свода черепа). Суставы:

- осмотр симметричных суставов конечностей: форма (нормальная, дефдгу-рация. деформация), при изменении формы измерение окружности суста­вов); припухлость, гигтереггая кожи над суставами;

- пальпация: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, наличие костных выступов, крепитация;

-объем движений в суставах (активных и пассивных): полный, ограни­чение подвижности (ригидность, контрактура, анкилоз), избыточная под­вижность (с измерением углов сгибания и разгибания);

- степень подвижности позвоночника в шейном, грудном н поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки,