Какие сведения, в какой последовательности должны включаться в историю настоящего заболевания

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. С какого времени пациент считает себе больным, с чем смаивает возникновение болезни (физическое, умственное переутомление» пе­реохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нару­шение режима сна, питания и др.)

2. Первые симптомы болезни (с обязательной детализацией всех выяв­ленных симптомов и вновь появляющихся симптомов в хронологиче­ской последовательности). Пытался ли лечиться самостоятельно?

3. Через какое время после начала заболевания обратился за медицин­ской помощью? Оказанная помощь и ее эффект

4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), предположительные причины улуч­шений и ухудшений.

5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установ­ленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать ме­дицинскую документацию: справки, заключения по результатам ис­следований, амбулаторные карты и др.)

6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответетвующего обследования и/или лечения, амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).

7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболева­нию за последние 12 мес, (Экспертный анамнез). В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение боль­ного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, его переживания в связи с болезнью.

16. Какие вопросы и в какой последовательности включаются в anamnesis vitае?

1.Где, когда, в какой семье родился, каким По счету ребенком, Доношенным или нет?

Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжи­тельность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и дру­гих родственников (особое внимание обратить на туберкулез, новообразо­вания, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушения Обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, СПИД алкоголизм и Психические заболевания).

2.При подозрении на наследственное заболевание необходимо на основе семейного анамнеза составить схему родословной. Родные, двою­родные и т.д. братья и сестры в каждом поколении располагаются в схеме в одном горизонтальном ряду слева направо. Внутри поколения каждый член обозначается арабской цифрой. Римской цифрой, постав-пенной слева, обозначается последовательность поколений. Значки, обо­значающие родственников с тем же заболеванием, что и у пробанда, на схеме помечаются особыми знаками. Родословная обязательно включает сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским Линиям пробанда.

3. Схема родословной позволяет определил тип наследования;

а) аугосомно-доминантый, с полной проявляемостью мутантаого гена - наблюдается прямая передача болезни от отца или матеря детям;

б) аутосомнО'рсцессивный - гетерозиготное носигельство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание наблюдается только у гомозиготных представителей;

») сцепленный с X хромосомой - мутаяггный ген находите* на X хромосоме. При доминантном наследовании заболевание может прояв­ляться у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

4.В каких условиях провел детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учится, сколько окончил классов общеобразовательной школы, дальнейшее образование (техникум, колледж, институт, академия я др.)?

5.Трудовой анамнез: когда, в качестве кого начал работать, харак­тер и условия труда, профессиональные вредности, последующие измене­ния места работы (жительства). Условия труда описываются подробно: работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерывов, эмоциональные и физические перегрузки, температура' в помещении, ее колебания, сквозняки, сырость и др

Был ли на военной службе: где, когда, в течение какого срока, в качестве кого, участвовал ли в боевых операциях, были ли ранения, травмы, контузии?

6. Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так к неинфекцноиные, операции, ранения, контузии, нервные и психические расстройства. Было ли переливание компонентов крови, реакции, осложне-

них; лечение глюкокортикостероидами (если это ни указано в истории на­стоящего заболевания)?

7. Аллергологический анамнез Аллергические заболевания и аллерги­ческие реакции - на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, укусы насекомых (эритсма> крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) л семье (у опи, матери, братьев, сестер, бабушек и дедушек) и у пациента в прошлом и настоящем:

- сезонность обострений заболевания (весна, осень, зима, дето);

- влияние погоды: физических факторов (переохлаждение, перегрева­ние и т.п.);

- связь с простудными заболеваниями

- где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувст­вия (днем, ночью, дома, на работе, в иоле и др.).

З.Половая и семейная жизнь. У женщин: менструации, их циклич­ность, объем (обильные, скудные, нормальные), болезненность. Когда была последняя менструация? Если месячные прекратились, в каком возрасте? Течение климакса.

Количество беременностей у больной, родов, абортов, выкидышей. Сколько было детей, сколько их в настоящее время, их возраст и здо­ровье (эти данные при подозрении, на наследственное заболевание вклю­чаются в семейный анамнез), здоровье мужа (жены) в настоящее время?

9.Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, характер отопления. Характер и качество питания.

10.Привычные интоксикации: табакокурение - сколько сигарет (па­пирос) в день, в течение какого времени. Употребление алкогольных напитков: количество алкоголя (что именно употребляет) в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжительность. Токсикомании.

Н.Эпндсмиолвгичсскнй анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):

- был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно лихорадящими больными,

- контакт с животными или трупами павших животных,

- не подвергался ли укусам насекомых: клещей; вшей, комаров - где, когда,

- наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер контакта с ними,

- возможности ннфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием и пр.,

- был ли в последние месяцы В отъезде, где, когда, как долго,

-не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, отку­да, соблюдение правил личной гигиены (подробно),

- профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.